胎盤早剝

(一)發(fā)病原因
經(jīng)過科學(xué)家數(shù)十年的研究，發(fā)現(xiàn)胎盤早期剝離與高血壓(包括妊娠高血壓綜合征，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓)、創(chuàng)傷，胎膜早破、孕婦年齡、吸煙，使用可卡因等因素相關(guān)，其發(fā)病可能與以下主要危險因素有關(guān)。
1.高血壓 高血壓包括妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征，特別是重度妊高征)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎合并高血壓、它們是引起胎盤早期剝離的首要病因。有學(xué)者研究報道妊娠期高血壓者發(fā)生胎盤早期剝離較妊娠期血壓正常者高5倍。其發(fā)病機(jī)制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動脈發(fā)生痙攣，急性動脈粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂而出血，形成血腫，逐步擴(kuò)大，使胎盤與子宮壁剝離而導(dǎo)致胎盤早期剝離。若孕婦原來就有血管病變?nèi)缭l(fā)性高血壓再并發(fā)妊高征，使血管病變加劇，則發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會更多。
2.機(jī)械性因素 腹部直接受到撞擊，常是胎盤早期剝離的病因，例如汽車的撞擊、乘公交車時突然剎車的碰撞、跌跤時腹壁首先著地、毆打等都可導(dǎo)致胎盤早期剝離。外倒轉(zhuǎn)糾正胎位時受阻而用力過大，亦可發(fā)生胎盤早期剝離。胎盤位于子宮前壁時，羊膜腔穿刺術(shù)也可能導(dǎo)致胎盤早期剝離。其他一些間接因素如羊水過多突然胚膜破裂時羊水驟然流出，或雙胎妊娠時第一個胎兒娩出過快，這都可使宮腔內(nèi)壓力驟降，而發(fā)生胎盤早期剝離。美國研究資料報道因孕婦外傷所引起的胎盤早期剝離占1%～2%。
3.吸煙 近10年的研究證實了吸煙與胎盤早期剝離的相關(guān)性，有報道吸煙使胎盤早期剝離發(fā)生危險增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤早期剝離發(fā)生的危險性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早期剝離。
4.胎膜早破 國內(nèi)外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早期剝離的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早期剝離的危險性較無胎膜早破者增加3倍。其發(fā)生的機(jī)制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。
5.濫用可卡因 有報道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早期剝離引起的。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早期剝離者占13%。
6.孕婦年齡及產(chǎn)次 孕婦年齡與胎盤早期剝離發(fā)生是相關(guān)的，但有學(xué)者報道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤早期剝離有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早期剝離的危險性呈幾何級數(shù)增加。
7.其他 孕婦長期仰臥或半臥位，使增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回液，導(dǎo)致蛻膜層靜脈淤血或破裂引起部分或全部胎盤剝離。臍帶過短或臍帶繞頸，繞體，在分娩過程中胎先露下降，臍帶長度不足而被強(qiáng)力牽引，也可以導(dǎo)致胎盤早期剝離。
(二)發(fā)病機(jī)制
胎盤早期剝離的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，過去通常認(rèn)為與血管病變，機(jī)械性因素，子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。
胎盤早期剝離的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止后血液很快凝固，臨床多無癥狀，只是凝血塊壓迫胎盤，在胎盤母體面上遺留一壓跡，往往于產(chǎn)后檢查胎盤時方發(fā)現(xiàn);若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，此時因胎兒尚未娩出，子宮不能收縮，故不能起止血作用，出血不斷增多，可沖破胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，都能使胎盤后血液不能外流，胎盤后血腫逐漸增大，胎盤剝離面也隨之?dāng)U大，宮底不斷升高，即為隱性剝離(conealed abruption)或內(nèi)出血。當(dāng)隱性出血積聚過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合型出血(mixed hemorrhage)。有時出血可透過羊膜進(jìn)入羊水中成為血性羊水。
隱性胎盤早期剝離，血液不能外流，出血逐漸增多而形成胎盤后血腫，因之壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性、血液浸入甚至可達(dá)漿膜層，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，嚴(yán)重時整個子宮呈紫銅色，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血。有時血液還可滲入腹腔，也可浸潤至闊韌帶，輸卵管等處。
嚴(yán)重的胎盤早期剝離，尤其胎死宮內(nèi)病例可以發(fā)生凝血功能障礙，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織，釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量損耗，最終激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，繼而引發(fā)纖溶亢進(jìn)，加劇凝血功能障礙。