肝結(jié)核

(一)發(fā)病原因
結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌形態(tài)細(xì)長(zhǎng)彎曲，兩端鈍圓，無(wú)芽孢或莢膜，無(wú)鞭毛，長(zhǎng)約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標(biāo)本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結(jié)核桿菌為需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長(zhǎng)時(shí)間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質(zhì)成分約占其重量的1/4，染色時(shí)呈耐酸性。結(jié)核菌對(duì)干燥和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的抵抗力很強(qiáng)，能較長(zhǎng)期存在于外界環(huán)境中，在痰內(nèi)可存活20～30h，陰濕處存活6～8個(gè)月。但對(duì)濕熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽(yáng)光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結(jié)核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類為天然儲(chǔ)存宿主。兩者對(duì)人、猴和豚鼠有同等強(qiáng)度的致病力。結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結(jié)核桿菌長(zhǎng)期接觸鏈霉素還可以產(chǎn)生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨床上很少見。
肝結(jié)核是由各種肝外結(jié)核菌播散到肝臟所致，有時(shí)因肝外原發(fā)灶較小或已痊愈，不能查出原發(fā)病灶，據(jù)統(tǒng)計(jì)能查到原發(fā)灶者僅占35%。
(二)發(fā)病機(jī)制
肝臟血運(yùn)和淋巴豐富，一般進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌均能到達(dá)肝臟。但肝臟的再生修復(fù)能力較強(qiáng)，并且具有豐富的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，膽汁也有抑制結(jié)核菌生長(zhǎng)的作用，因此并非侵入肝臟的結(jié)核菌都能形成病灶。只有當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或大量結(jié)核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時(shí)才較容易發(fā)生肝結(jié)核。
近年發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者或其患者肝結(jié)核發(fā)病率顯著增加，提示細(xì)胞免疫在肝結(jié)核的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。
結(jié)核桿菌侵入肝臟的途徑有：
①肝動(dòng)脈：為引起肝結(jié)核的主要途徑。全身血行播散性結(jié)核病，或身體任何部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶，由于機(jī)體免疫力降低，或由于某些局部因素，結(jié)核病灶破潰，結(jié)核桿菌進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。
②門靜脈：少數(shù)肝結(jié)核病可經(jīng)門靜脈途徑感染。門靜脈系統(tǒng)源頭的器官或組織結(jié)核病如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過(guò)門靜脈而侵入肝臟。
③臍靜脈：胎兒期胎盤結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過(guò)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起先天性肝結(jié)核。
④淋巴系統(tǒng)：肝內(nèi)淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結(jié)相通，故腹腔內(nèi)結(jié)核可經(jīng)淋巴入肝形成感染灶。
⑤直接蔓延：肝臟鄰近器官組織的結(jié)核病灶可直接侵及肝臟。
肝結(jié)核的基本病理變化為肉芽腫?？梢蚯秩氲慕Y(jié)核菌數(shù)量、部位和機(jī)體免疫功能狀態(tài)等因素的差異發(fā)展成不同的病理類型。一般可分為：
①粟粒型：最常見。為全身血行播散性粟粒型結(jié)核的一部分。病變?yōu)樗诹４笮≈?cm，質(zhì)硬，呈白色或灰白色多發(fā)小結(jié)節(jié)，廣泛散布于全肝。此型病情嚴(yán)重，臨床診斷困難，多為尸檢或剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
②結(jié)節(jié)型：較少見。病灶比較局限，形成2～3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至融合成團(tuán)塊，酷似腫瘤，又稱結(jié)核瘤。
③膿腫型：結(jié)核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液，可單發(fā)或多發(fā)，膿腔多為單房，多房少見。
④膽管型：肝結(jié)核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結(jié)核病變，表現(xiàn)為膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。此型很少見。
⑤肝漿膜型：表現(xiàn)為肝包膜發(fā)生粟粒性結(jié)核灶或包膜增生肥厚形成所謂的“糖衣肝”。較為罕見。