膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病

(一)發(fā)病原因膽道蛔蟲病發(fā)生大致有以下因素：①蛔蟲可做搖擺、迂曲、翻轉(zhuǎn)、折返等運(yùn)動(dòng)，能在腸中游走;②一般情況下蛔蟲在腸內(nèi)頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，蛔蟲有喜堿厭酸的特性，低胃酸為蛔蟲上行的誘因之一，有研究表明膽道蛔蟲病人平均胃酸值低。兒童和孕婦發(fā)病率較高可能也與其低胃酸有關(guān)。③蛔蟲有鉆孔習(xí)性，上行至十二指腸時(shí)，可通過(guò)十二指腸乳頭Oddi括約肌進(jìn)入膽道。④全身或局部疾患造成胃腸道功能紊亂、腸環(huán)境改變，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及妊娠時(shí)，可增強(qiáng)蛔蟲的活動(dòng)性，促其上行。⑤各種原因引起的Oddi括約肌病理或生理性松弛時(shí)，便于蛔蟲鉆入，如進(jìn)食油膩食物后、手術(shù)刺激(膽囊切除術(shù)、Oddi括約肌切開取石術(shù))后等。⑥驅(qū)蛔蟲藥應(yīng)用不當(dāng)，如劑量不足可激惹蛔蟲興奮盲動(dòng)，易于進(jìn)入膽道。
蛔蟲進(jìn)入膽道后，大多停留在膽總管中，少有進(jìn)入膽囊者，因?yàn)槟懩夜茌^細(xì)而且有螺旋狀的Heiste黏膜瓣阻礙蛔蟲進(jìn)入?；紫x也可進(jìn)一步上行至肝總管或左右肝管，甚至進(jìn)入肝內(nèi)膽管中。
進(jìn)入膽道的蛔蟲數(shù)量大多數(shù)病例為1條，一般不超過(guò)10條，但也有報(bào)告數(shù)十條至數(shù)百條蛔蟲引起膽道蛔蟲病。
蛔蟲在膽道內(nèi)的生存時(shí)間一般為1周～1個(gè)月，在離體的人新鮮膽汁飼養(yǎng)時(shí)最長(zhǎng)生存期為14天。
蛔蟲進(jìn)入膽道有時(shí)亦可退出，大多在下列情況時(shí)發(fā)生：①蟲體部分進(jìn)入膽道，部分留于十二指腸，藥物刺激或腸蠕動(dòng)波推動(dòng)可使其卷曲后拉退出膽道。②Oddi括約肌松弛、十二指腸內(nèi)壓力低時(shí)，膽汁的排泌可將較小的蛔蟲排出。③膽道擴(kuò)張時(shí)，蛔蟲可自行運(yùn)動(dòng)排出。④蛔蟲死亡后隨膽汁排出?；紫x留在膽道內(nèi)往往引起嚴(yán)重的癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
蛔蟲鉆入膽道時(shí)引起Oddi括約肌的強(qiáng)烈痙攣而出現(xiàn)典型的膽絞痛。隨著蛔蟲的進(jìn)入，腸道細(xì)菌，主要是革蘭陰性桿菌和厭氧菌被帶入膽道可引起急性化膿性膽管炎，甚至感染向上蔓延導(dǎo)致毛細(xì)膽管性肝炎或肝膿腫。同時(shí)因蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣，膽道開口阻塞，帶菌膽汁逆流進(jìn)入胰管，或者蟲體直接阻塞胰管開口而誘發(fā)急性胰腺炎。當(dāng)感染累及肝臟和肝內(nèi)膽管，可侵蝕匯管區(qū)血管而導(dǎo)致膽道出血。由于蛔蟲體光滑呈圓柱形，且不斷蠕動(dòng)，故膽管阻塞多不完全，發(fā)生阻塞性黃疸比較少見(jiàn)。但是蛔蟲殘骸和蟲卵可以成為結(jié)石的核心，文獻(xiàn)報(bào)道蛔蟲殘片或蟲卵為結(jié)石核心者占膽結(jié)石的36.5%～65.5%，可見(jiàn)膽道蛔蟲是肝膽管結(jié)石的重要成因之一。
肝蛔蟲病的病理改變主要是蛔蟲性肝膿腫和肝蛔蟲卵性肉芽腫?；紫x性肝膿腫是蛔蟲上行穿破肝內(nèi)膽管所致，可為單發(fā)或多發(fā)，膿腫內(nèi)含有蛔蟲殘骸和蟲卵是其特點(diǎn)。肝膿腫可向腹腔穿破致彌漫性腹膜炎;亦可向胸腔穿破致右側(cè)膿胸。膿腫內(nèi)壞死肝組織和蟲卵尚可流入肝靜脈引起肝靜脈炎癥及血栓形成，甚至經(jīng)右心入肺，引起肺梗死及化膿癥狀。肝蛔蟲性肉芽腫系雌蛔蟲侵入肝內(nèi)，大量產(chǎn)卵所致，早期為嗜酸性膿腫，以后形成肉芽腫。文獻(xiàn)有肝蛔蟲性肉芽腫引起膽道大出血的報(bào)道。此外，蛔蟲嵌塞肝內(nèi)膽管可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的肝壞死以及后期的局限性肝纖維化病變。