膽囊良性腫瘤

(一)發(fā)病原因
概括地說，膽囊良性腫瘤病因尚不清楚，膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤，又可分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種類型。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常，導(dǎo)致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮細(xì)胞的基底層，組織細(xì)胞過度膨脹造成;亦有學(xué)者認(rèn)為是由于黏膜上的巨噬細(xì)胞吞食膽固醇結(jié)晶后聚積而成;后者則由于炎癥刺激造成組織間質(zhì)的腺性上皮增生，并由大量的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成。
膽囊腺肌瘤屬于膽囊增生性病變之一，是由于膽囊黏膜增生肥厚。羅-阿竇數(shù)目增多并擴(kuò)大成囊狀，穿至肌層深部，竇與膽囊腔之間有管道相通，形成假性憩室。
(二)發(fā)病機(jī)制
不同病變的病理學(xué)特點(diǎn)簡(jiǎn)要?dú)w納如下。
1.膽囊良性腫瘤
(1)腺瘤：腺瘤是來自于膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約占膽囊良性病變的23%(表3)，約占同期膽囊切除病例的1%，女性比較多見。小兒偶見報(bào)道。部分病例同時(shí)伴有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā);可發(fā)生在膽囊的任何部位;褐色至紅色;平均直徑(5.5±3.1)mm(1～25 mm)，大多數(shù)腺瘤小于10mm。
膽囊腺瘤又被進(jìn)一步分為乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。兩者發(fā)病率相近。
①乳頭狀腺瘤：又可再分為有蒂和無蒂兩種。前者多見，鏡下顯示呈分支狀或樹枝結(jié)構(gòu)，帶有較細(xì)的血管結(jié)締組織蒂與膽囊壁相連，有單層立方上皮或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常的膽囊黏膜上皮移行較好。
②非乳頭狀腺瘤：又稱為腺管腺瘤。大部分有蒂，鏡下可見多數(shù)增生的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞。偶爾腺體顯示囊樣擴(kuò)張。覆蓋的單層柱狀上皮與膽囊黏膜上皮相連續(xù)。該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱為腺管腺瘤。有時(shí)可見杯狀細(xì)胞或基底顆粒細(xì)胞的腸上皮化生改變。
少數(shù)腺瘤可介于乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤之間，也可合并膽囊結(jié)石。腺瘤內(nèi)癌或腺瘤癌變也時(shí)有報(bào)道。
關(guān)于腺瘤的癌變傾向，仍然存在爭(zhēng)論，部分學(xué)者持否定意見，認(rèn)為缺乏腺瘤癌變的直接證據(jù)。Vadheim(1944)首先報(bào)道了膽囊腺瘤癌變4例。近30年來不斷有腺瘤惡變的報(bào)道：A.統(tǒng)計(jì)1989年國(guó)內(nèi)報(bào)道，腺瘤的癌變率約為11.3%，1989年Ishikawa報(bào)道無蒂腺瘤癌變(33%)明顯高于有蒂腺瘤(13%)。1982年，Kozulka報(bào)道了7例腺瘤惡變，有6例為乳頭型腺瘤，其中半數(shù)含有管狀腺瘤成分;B.腺瘤的大小與惡變的關(guān)系：Kozuka報(bào)道良性腺瘤的大小平均直徑為(5.5±3.1)mm，而惡變的腺瘤平均直徑為(17.6±4.4)mm，因此將判斷腺瘤的良惡界限定為直徑12mm，超過12mm者惡變的可能性很大。白井良夫(1986)認(rèn)為，最大直徑超過15mm的膽囊隆起性病變有相當(dāng)高的惡性的可能性。我國(guó)學(xué)者則認(rèn)為，超過10mm者應(yīng)警惕有惡變，并將該項(xiàng)指標(biāo)定為重要的手術(shù)指征之一。1988年，Koga報(bào)道94%的良性病變直徑小于10mm，88%的惡性病變大于10mm，因此，當(dāng)腫瘤超過10mm時(shí)應(yīng)該考慮為惡性。事實(shí)上仍有少部分腺瘤在直徑小于10mm時(shí)，就已經(jīng)發(fā)生了癌變，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕;C.1982年，小塚貞雄觀察，隨著腺瘤體積的增大，間質(zhì)變少，腺管互相接近，上皮細(xì)胞核逐漸增大，部分出現(xiàn)假?gòu)?fù)層上皮細(xì)胞，癌的先行性病灶改變逐漸明顯。在大的腺瘤中，常常出現(xiàn)上皮細(xì)胞排列紊亂，部分細(xì)胞核更大，上皮細(xì)胞的假?gòu)?fù)層排列更為明顯，提示了腺瘤在組織學(xué)上有惡變的移行跡象;D.Kozuka觀察了79例膽囊浸潤(rùn)癌中15例(19%)有腺瘤組織殘余，提示部分膽囊癌變來源于早已存在的腺瘤組織。
上述提示：①腺瘤有較高的癌變率;②隨著腺瘤的增大惡變率增高;③腺瘤組織內(nèi)在組織學(xué)上有惡變移行跡象;④相當(dāng)比例的膽囊浸潤(rùn)癌中有腺瘤組織殘余，以上4點(diǎn)足以說明膽囊腺瘤是膽囊癌的癌前病變。
有人還注意到膽囊腺瘤癌變病例的年齡偏高，女性偏多。部分膽囊癌或腺瘤癌變的同時(shí)伴有膽囊結(jié)石，因此認(rèn)為腺瘤癌變與膽石的存在及其對(duì)膽囊黏膜的慢性機(jī)械刺激有密切關(guān)系。不伴有膽結(jié)石的腺瘤很少惡變。
(2)來源于支持組織的膽囊良性腫瘤：此類良性腫瘤更為罕見，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和顆粒細(xì)胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的鏡下結(jié)構(gòu)與發(fā)生在其他部位的同類腫瘤是完全相同的。
膽囊顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)非常罕見。世界上僅有20余例報(bào)道。既往該病被稱為顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤。該病多見于膽囊管，占肝外膽道系統(tǒng)GCT的37%。肉眼所見顯示，膽囊管的局限性息肉樣、褐黃色、較硬的小病變，造成膽囊管的狹窄和梗阻，導(dǎo)致膽囊的黏液囊腫。組織學(xué)顯示神經(jīng)源性，細(xì)胞內(nèi)的嗜酸性顆粒，呈PAS強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。臨床上，膽囊造影顯示膽囊不顯影或無功能。到目前為止，尚未見到膽囊顆粒細(xì)胞瘤惡變傾向的報(bào)道。
2.膽囊的假瘤 膽囊的假瘤又常被稱為非腫瘤性病變。主要包括息肉、增生性病變和組織異位癥等。其中，膽囊息肉最為多見，由于超聲顯像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊息肉的檢出率明顯增高。
1)膽囊息肉：統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)1989年的報(bào)道，膽囊息肉占膽囊良性腫瘤的67%。膽囊息肉分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種。其中膽固醇息肉占大多數(shù)(67%)。
①膽固醇息肉：是膽固醇代謝紊亂的局部表現(xiàn)。發(fā)病在性別中無明顯差異?？砂l(fā)生在膽囊的任何部位。少數(shù)病例同時(shí)伴有膽囊結(jié)石。大部分為多發(fā)，小部分為單發(fā)。外觀呈黃色分葉狀或呈桑椹樣，柔軟易脫落。與膽囊黏膜有蒂相連，有的蒂細(xì)長(zhǎng)，息肉可在膽囊內(nèi)擺動(dòng);有的蒂粗短，息肉呈小結(jié)節(jié)狀。息肉大小不等，一般為3～5mm，絕大多數(shù)小于10mm，偶見直徑達(dá)到10mm的息肉。組織學(xué)顯示息肉由集聚的泡沫組織細(xì)胞構(gòu)成，其表面由單層柱狀上皮覆蓋。偶見膽囊被膽固醇沉積呈草莓樣改變。膽固醇息肉無腫瘤傾向，也未見惡變的報(bào)告。
②炎性息肉：呈單發(fā)或多發(fā)，約3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近的黏膜相似或者稍紅?？砂橛心懯?。常伴有嚴(yán)重的膽囊慢性炎癥。組織學(xué)顯示灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮與鄰近的膽囊黏膜上皮相似。尚未見到膽囊炎性息肉惡變傾向的報(bào)道。
(2)膽囊增生性病變：包括腺肌瘤樣增生和腺瘤樣增生。
①腺肌瘤樣增生：是一種由于膽囊的增殖表現(xiàn)為膽囊壁肥厚性病變，有膽囊上皮和平滑肌增生。分為局限型、節(jié)段型和彌漫型3種。局限型的腺肌瘤樣增生，絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊的底部，又常被稱為腺肌瘤。
腺肌瘤樣增生有許多命名，但是，以本病名最為合適。Christensen認(rèn)為該病不是腫瘤，沒有任何惡變傾向;然而，1987年P(guān)araf報(bào)道了2例發(fā)生于腺肌瘤樣增生的癌癥，1例為腺癌伴有膽固醇沉積癥，另1例為鱗狀細(xì)胞癌。文獻(xiàn)中還有4例相似的報(bào)道。因此認(rèn)為本病是一種良性病變，但是可發(fā)生癌變。
肉眼所見局限型病變呈半月形隆起的結(jié)節(jié)，直徑5～25mm大小，伴有中心部臍樣凹陷。節(jié)段型和彌漫型病變主要是受累的范圍不同。病變的斷面呈灰白色，有多數(shù)小囊樣腔隙。
組織學(xué)特點(diǎn)主要是膽囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病變的中心最明顯。周圍的腺體常呈囊狀擴(kuò)張并充滿黏液。擴(kuò)張的腺體內(nèi)可有鈣質(zhì)沉著。在大多數(shù)病例中，間質(zhì)中有輕度的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
武藤良彌(1986)強(qiáng)調(diào)并將本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：“在組織標(biāo)本上，每1cm內(nèi)有5個(gè)以上的RAS增殖，其結(jié)果導(dǎo)致膽囊壁肥厚達(dá)3mm以上的病變”。
②腺瘤樣增生：呈局灶性或彌漫性的黏膜增厚。分為絨毛型和海綿型兩種。絨毛型以高的乳頭狀的黏膜隆起為特征;海綿型以分支狀的腺體為特征，有時(shí)伴有囊性擴(kuò)張。尚未見與本病有關(guān)的惡變病例報(bào)告。
③組織異位癥：此病罕見。已報(bào)道的異位組織有胃黏膜、小腸黏膜、胰腺組織、肝和甲狀腺等。全部異位組織結(jié)節(jié)均位于膽囊壁內(nèi)，發(fā)生在膽囊頸或膽囊管附近較多見。肉眼呈現(xiàn)突入膽囊腔的結(jié)節(jié)，10～25mm大小,斷面呈灰白色。根據(jù)不同的組織特點(diǎn)可被認(rèn)定，例如，胃黏膜異位癥鏡下可見壁細(xì)胞和主細(xì)胞;小腸黏膜異位癥，可見Paneth細(xì)胞等等。
④其他良性假瘤：更罕見，包括寄生蟲感染形成的肉芽腫、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和縫線肉芽腫和纖維肉芽腫性炎癥等。