子宮內(nèi)膜異位

(一)發(fā)病原因
子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性病變。然而其發(fā)病何以如此廣泛，又如何形成病變，目前對此尚無定論，但是根據(jù)病情的實際情況，提出以下幾種致病因素。
1.種植學說 1921年Sampson提出子宮內(nèi)膜隨經(jīng)血通過輸卵管逆流種植的學說。至今，經(jīng)血逆流的理論仍被大多數(shù)人所接受，其根據(jù)是盆腔中逆流的月經(jīng)血中可以找到存活的內(nèi)膜細胞。手術瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥是內(nèi)膜種植學說的有力證據(jù)。但用Sampson學說不能解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥。此外，醫(yī)源性播散亦支持種植學說，如典型的例子是剖宮取胎后的腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥，占腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的90%左右。
2.血源-淋巴性散播學說 子宮內(nèi)膜組織可以通過血行和淋巴向遠處轉(zhuǎn)移，但全身的子宮內(nèi)膜異位癥不應如此少見。這是否與機體的免疫功能相關，尚難定論。
3.體腔上皮化生學說 迄今為止此學說還未見充分的臨床報道和實驗依據(jù)。
4.免疫學說 免疫機制在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展等環(huán)節(jié)起重要作用。近年來研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病可能為免疫抑制與免疫促進失衡導致免疫失控所致。在疾病發(fā)展早期，機體表現(xiàn)積極的免疫的反應，此時NK細胞、巨噬細胞數(shù)目增加，淋巴細胞活性增強，細胞毒作用增強，啟動多種途徑清除異位內(nèi)膜殘片。但內(nèi)膜組織釋放的有害因子(如免疫抑制因子)與免疫系統(tǒng)相互作用的消長過程中，誘發(fā)免疫系統(tǒng)釋放一系列的反饋因子，協(xié)同作用進一步抑制免疫活性細胞對異位內(nèi)膜的清除，并使免疫系統(tǒng)逆轉(zhuǎn)為免疫促進現(xiàn)象，即由免疫細胞釋放一系列活性因子，促進異位內(nèi)膜的種植、黏附、增生。該病的臨床特點及自身抗體可能為單克隆激活模式，表明它具有自身免疫性疾病的特征。
(二)發(fā)病機制
子宮內(nèi)膜異位的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。子宮內(nèi)膜異位病變通常為多處，有表淺的，也可有較深的浸潤、深部浸潤及廣泛病變，可引起盆腔器官、腹膜表面及腸管粘連成團。在病變區(qū)可見紫褐色斑點或小泡，最終可發(fā)展為大小不等的紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。子宮內(nèi)膜異位病灶的外觀表現(xiàn)主要取決于病變時間的長短、部位、大小及浸潤深度而有所差異。子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。
1.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最為多見，據(jù)報道發(fā)生于卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥為40%～50%，約80%累及一側(cè)卵巢，50%同時涉及雙側(cè)卵巢。早期在卵巢表面可見灰紅色、棕色、藍色的病變區(qū)。隨著病變的發(fā)展，異位的內(nèi)膜向卵巢皮質(zhì)侵入，異位內(nèi)膜可因反復出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫內(nèi)含有暗褐色糊狀陳舊性血液，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。由于這種囊腫在初期常有穿破特點，一般不會長得很大，一般直徑多在5～6cm以下，很少超過10cm，但也有直徑達25cm左右者，囊腫增大時表面呈灰藍色，可有棕色斑塊鑲嵌。經(jīng)期囊腫內(nèi)出血增多，囊內(nèi)壓力增高，囊壁可出現(xiàn)小的裂隙，并可有極少量血液滲漏，裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應和組織纖維化所閉合，造成卵巢與周圍組織如子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸、直腸等緊密粘連，被固定于盆腔內(nèi)。手術分離過程中囊腫往往破裂，為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的特征之一。
2.子宮后壁下段、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、直腸陰道隔的子宮內(nèi)膜異位癥這些部位均于盆腔較低部位，與經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎屑接觸機會最多，故為子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。在這些部位病變?yōu)樗{色、棕色或黑色結(jié)節(jié)或纖維化粘連之斑塊。當結(jié)節(jié)或斑塊位于宮骶韌帶或陰道直腸隔時，即使病變較小仍可觸及。隨著病變的發(fā)展，可累及雙側(cè)卵巢，陰道直腸隔，并造成盆腔廣泛粘連，使子宮直腸陷凹變淺或消失。宮骶韌帶及直腸陷凹部位的病變可發(fā)展侵入到直腸與陰道，形成可經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，向陰道后穹隆或直腸突出，累及直腸的肌層，可形成粘連，造成管腔粘連，但極少穿透直腸黏膜層。
3.宮頸、陰道、外陰部的子宮內(nèi)膜異位癥 這些部位的子宮內(nèi)膜異位癥一般較少見，且癥狀一般不典型。陰道子宮內(nèi)膜異位癥可能由子宮直腸陷凹的病灶蔓延而來。宮頸子宮內(nèi)膜異位病灶可能由于經(jīng)前宮頸電灼或激光等手術創(chuàng)面未愈合而月經(jīng)來潮，由子宮內(nèi)膜碎屑種植而致，宮頸深部的病灶也可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來。外陰部的子宮內(nèi)膜異位癥也可由于分娩時將子宮內(nèi)膜種植于外陰傷口而致。宮頸部位的異位病灶可見宮頸表面暗紅或紫藍色小顆粒;陰道部病灶為紫藍色硬節(jié)或多個息肉樣突起;外陰部病灶可于病灶部位觸及硬節(jié)，并隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)期增大、脹痛，經(jīng)后縮小，癥狀消失。
4.輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 一般直接累及輸卵管者較少，偶可在其管壁漿膜層見到紫藍色斑點或小結(jié)節(jié)，輸卵管與周圍病變組織粘連，造成輸卵管扭曲而影響輸卵管的蠕動功能，但輸卵管一般通暢。據(jù)文獻報道輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥占10%，輸卵管系膜子宮內(nèi)膜異位癥占10%。
5.腸道子宮內(nèi)膜異位癥 腸道子宮內(nèi)膜異位癥很少見，可累及闌尾、盲腸及乙狀結(jié)腸、直腸等。其中闌尾子宮內(nèi)膜異位癥占腸道子宮內(nèi)膜異位癥的17%，盲腸占7%，而結(jié)、直腸部位占71%。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥同時累及闌尾者約占1%。據(jù)國外文獻報道在子宮內(nèi)膜異位癥中直腸子宮內(nèi)膜異位癥占5%～10%，闌尾及其他腸段的子宮內(nèi)膜異位癥占2%～5%。在這些部位的病灶，首先侵犯腸管的漿膜層，繼而深入肌層，形成堅硬的結(jié)節(jié)、瘢痕、粘連，造成腸管變形、狹窄，但一般不侵犯黏膜層，因此腸黏膜完整。
6.泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥 泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥包括膀胱、輸尿管、尿道及腎臟子宮內(nèi)膜異位癥。泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥約占所有子宮內(nèi)膜異位癥的1.2%，其中累及膀胱者占84%，輸尿管占15%，腎臟及尿道極少。病變累及膀胱三角區(qū)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，由于不侵犯膀胱黏膜，一般不伴血尿。但如果病灶大，經(jīng)期由于黏膜充血可有輕微血尿。在膀胱鏡下，多數(shù)病人可顯示黏膜下腫塊呈紫藍色突起，經(jīng)期紫色加深。子宮內(nèi)膜異位癥侵及輸尿管時，如果病灶大可發(fā)生輸尿管梗阻;如果輸尿管周圍組織如宮骶韌帶、宮旁組織發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥時，病變可累及輸尿管，可致局部輸尿管發(fā)生扭曲、狹窄、梗阻等，繼而發(fā)生輸尿管擴張、腎盂積水等。
7.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥 一般都出現(xiàn)于手術后的腹壁瘢痕，是手術時子宮內(nèi)膜直接種植所致。一般發(fā)生于手術后數(shù)月至數(shù)年，在腹壁手術瘢痕的部位出現(xiàn)硬節(jié)，月經(jīng)期發(fā)生疼痛，硬節(jié)增大。病灶多位于腹直肌鞘前后，常累及腹直肌和腹直肌鞘，病灶如向腹壁皮膚侵犯，可穿破皮膚，月經(jīng)來潮時可見病灶出血。病灶切面呈灰白色或略帶黃色，可見多個含棕色液體的小囊。
8.其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥除可發(fā)生于上述部位以外，還可發(fā)生于身體的其他部位，如腹股溝、臍、肺、橫膈等部位，但臨床上極為少見。發(fā)生于這些部位的子宮內(nèi)膜異位灶可發(fā)生周期性疼痛，并觸及腫塊，如果為肺或橫膈部位病灶，可通過拍片或者CT等發(fā)現(xiàn)。在月經(jīng)期癥狀加劇，病灶增大。如果為臍部的內(nèi)膜異位癥，可有臍部疼痛，紫藍色皮下結(jié)節(jié)，經(jīng)期且有血性或棕色液體從臍部流出。如發(fā)生于肺部的子宮內(nèi)膜異位癥，可出現(xiàn)周期性咯血。
鏡下檢查子宮內(nèi)膜異位癥的典型結(jié)構(gòu)為在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜間質(zhì)及出血。病灶較少的區(qū)域也能看到較正常的內(nèi)膜組織，并有含鐵血黃素的巨噬細胞。在較晚期的病例中，由于反復出血，上述典型的組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，而出現(xiàn)臨床和鏡下病檢所見不一致現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)極典型而內(nèi)膜異位組織病理特征極少。Vervon等(1986)根據(jù)肉眼所見病灶色澤，結(jié)合鏡檢所見及含鐵血黃素的多寡，將內(nèi)膜異位癥分成4組：
①顏色呈紅色或透亮，鏡檢多見內(nèi)膜腺體及間質(zhì)無含鐵血黃素或僅少量;
②顏色呈紅棕色，鏡檢也多見腺體及間質(zhì)，含鐵血黃素少于25%;
③顏色呈深棕色，鏡檢僅見散在的內(nèi)膜樣細胞，含鐵血黃素為25%～50%;
④病灶呈黑色，鏡檢看不到內(nèi)膜細胞，而含鐵血黃素超過50%。異位的子宮內(nèi)膜在卵巢分泌的激素作用下，也發(fā)生周期性改變，但其改變不一定與子宮內(nèi)膜的變化同步，且往往多為增生期改變，是因為異位內(nèi)膜周圍組織纖維化致血供不足有關。
9.子宮內(nèi)膜異位癥惡性變 異位癥病例中惡性變者罕見，惡變率<1%，收集世界文獻記載不滿100例。惡變較易發(fā)生于卵巢巧克力囊腫，通常惡變?yōu)橄侔?。良性的卵巢巧克力囊腫內(nèi)壁呈紅色或暗棕色不一，根據(jù)出血范圍和持續(xù)時間而定;內(nèi)壁可能薄而光滑或厚似天鵝絨樣，根據(jù)纖維組織或功能性子宮內(nèi)膜多少而定。如在囊腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳頭狀或息肉樣病變，應考慮可能為惡性，其病理診斷標準為：
①卵巢必須是良性子宮內(nèi)膜異位癥的部位。
②必須是一真正的腺癌。
③必須證實從良性至惡性的移行區(qū)存在。