子宮惡性中胚葉混合瘤

(一)發(fā)病原因
近年來，有學(xué)者認(rèn)為惡性中胚葉混合瘤的組織發(fā)生來源是來自子宮內(nèi)膜的原始間質(zhì)細(xì)胞，具有中胚葉組織多向分化潛能，可分化為上皮及間葉組織。因此，子宮內(nèi)膜不但可發(fā)生單純的上皮性惡性腫瘤如腺癌和單純的間葉性惡性腫瘤如內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤等，還可發(fā)生惡性上皮成分(癌)和惡性間葉成分(肉瘤)，混合的腫瘤即惡性中胚葉混合瘤。
(二)發(fā)病機(jī)制
子宮惡性中胚葉混合瘤來自mullerian上皮，具有多潛能分化的傾向。
1.大體特征
(1)腫瘤由內(nèi)膜長出，形成較寬基底的息肉狀腫物突入宮腔，表面光滑或有糜爛和潰瘍，質(zhì)軟，表面光滑，可伴有潰瘍。
(2)切面呈淡紅色，似生魚肉樣，常伴有灰黃色的壞死灶和暗紅色的出血區(qū)域，或充滿液體的小囊腔。如有異源成分，可有沙礫感或骨樣堅(jiān)硬區(qū)。
(3)腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層。
2.鏡下特征
(1)癌和肉瘤混合存在。
癌肉瘤，來自同源的復(fù)合腫瘤或組合腫瘤，約占宮體癌的1.2%，多見于老年人，可發(fā)生于放射治療后。
大體：腫瘤較大，多帶蒂的息肉狀突入宮腔，也可突向陰道，腫瘤質(zhì)軟，切面灰黃色，早期累及肌層或淋巴管，很快累及小骨盆的組織及器官，發(fā)生腹膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，易發(fā)生肺、肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。但同源性較異源性Mullerian管混合瘤預(yù)后好一些。
組織學(xué)：同源性癌肉瘤，含有管狀或條索狀的癌細(xì)胞，被不同分化程度的肉瘤樣間質(zhì)細(xì)胞所包繞。癌樣腺體或呈腺泡狀、乳頭狀，有時(shí)伴有鱗化。肉瘤成分相似于間質(zhì)肉瘤，主要為梭形細(xì)胞，部分細(xì)胞可呈多形性，偶可見向肌母細(xì)胞分化的特征。
(2)癌的成分主要有腺癌和鱗癌，而絕大多數(shù)是腺癌(95%)，且主要是子宮內(nèi)膜腺癌，少部分是透明細(xì)胞癌、漿液性或黏液性腺癌，極少數(shù)為鱗癌(5%)，且與腺癌混合。惡性中胚層混合瘤。
(3)肉瘤成分有同源性和異源性，同源性肉瘤中典型的是梭形細(xì)胞肉瘤，異源性肉瘤除梭形細(xì)胞肉瘤外，還含有橫紋肌肉瘤(橫紋肌母細(xì)胞)、成骨肉瘤(瘤性骨)、軟骨肉瘤(瘤性軟骨)或脂肪肉瘤，也可有神經(jīng)膠質(zhì)成分，上述各種成分可混合存在;由于腫瘤所含各種組織的量多少不一，分化程度不同，形成的組織圖像復(fù)雜、多樣，需多處取材切片，以免影響正確診斷。
惡性中胚層混合瘤(圖4)即異源性復(fù)合腫瘤(Combination tumor)，肉瘤成分異型性明顯，相似低分化間質(zhì)細(xì)胞，有異型的軟骨母細(xì)胞、骨母細(xì)胞、橫紋肌母細(xì)胞、脂肪母細(xì)胞，也可有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。黏液變性常見，EM可證實(shí)為原始性間葉組織的不同分化階段，來自多潛能的Mullerian上皮。免疫組化顯示，間葉組織成分含有上皮標(biāo)記的抗原，支持間葉組織的上皮樣分化特點(diǎn)。上皮分化呈各種形態(tài)，如乳頭狀，腺樣或呈輸卵管上皮樣，甚至含有砂粒體。
偶爾惡性混合瘤的多種成分，可見息肉狀腫物內(nèi)和乳頭狀腺纖維瘤內(nèi)。放療后的患者，多為異源性的惡性中胚葉混合瘤，腫瘤轉(zhuǎn)移較快，癌的成分轉(zhuǎn)移較多，也有兩種以上成分同時(shí)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。
(4)腫瘤可侵及肌層，宮旁及盆腔血管可有瘤栓。
(5)ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)：ER和PR陽性率分別為25%～51%。
3.轉(zhuǎn)移 子宮惡性中胚葉混合瘤轉(zhuǎn)移特征為經(jīng)淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔臟器。有報(bào)道惡性中胚葉混合瘤初次手術(shù)時(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/3，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/6，部分病例存在盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移，常侵犯大網(wǎng)膜、腹膜、腸管表面、直腸和膀胱，類似于子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌。
美國GOG對301例臨床Ⅰ/Ⅱ期子宮惡性中胚葉混合瘤分析發(fā)現(xiàn)，167例為同源性，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15%，134例為異源性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21%，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率5%，附件轉(zhuǎn)移5%～12%，腹腔細(xì)胞學(xué)陽性率15%～27%。術(shù)中肉眼觀察腫瘤局限于子宮，而術(shù)后病理鏡下可發(fā)現(xiàn)有19%盆腔或和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
4.臨床分期 多數(shù)學(xué)者主張將FIGO對子宮內(nèi)膜癌的分期規(guī)定，作為子宮肉瘤的分期。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定，于1989年10月以前對子宮內(nèi)膜癌按1971年之規(guī)定進(jìn)行臨床分期，對無法手術(shù)而行單純放療者，或先放療后手術(shù)者仍用1971年臨床分期。
手術(shù)病理分期FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌之手術(shù)-病理分期法。
(1)有關(guān)分期的規(guī)定：
①由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮來區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應(yīng)用。
②少數(shù)病人開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。
③肌層厚度應(yīng)和癌侵犯的深度一起測量。
組織病理學(xué)分級(jí)：
G1：非鱗狀或桑葚狀實(shí)性生長類型≤5%。
G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型占6%～50%。
G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型>50%。
(2)病理分級(jí)的注意事項(xiàng)：
①重視核不典型性，若與結(jié)構(gòu)分級(jí)不相符合時(shí)，分級(jí)上應(yīng)將G1或G2提高一級(jí)。
②對漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分級(jí)應(yīng)首先考慮核的分級(jí)。
③有鱗狀成分的腺癌，應(yīng)按腺體成分的核分級(jí)來定級(jí)。
臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)不少患者的臨床分期與手術(shù)時(shí)腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移范圍不相符。臨床分期常較實(shí)際分期偏早。臨床Ⅰ期患者中，約有32.0%～64.0%低估了分期，甚至可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯影響預(yù)后。國外學(xué)者對35例惡性米勒管混合瘤患者按臨床分期、手術(shù)病理分期(FIGO病理分期)及proposed病理分期(在FIGO病理分期基礎(chǔ)上，如子宮肌層的血管或淋巴管內(nèi)有腫瘤浸潤者，分期提升1期或1亞期，發(fā)現(xiàn)臨床分期為Ⅰ期的21例，按FIGO病理分期減少為9例，余12例的腫瘤擴(kuò)散均超出Ⅰ期范圍。按proposed病理分期，其Ⅰ期減少為4例。三種分期法比較，Ⅰ期的2年生存率分別為33.0%(臨床分期)，56.0%(FIGO病理分期)和75.0%(proposed病理分期)，其Ⅰ期生存率的提高表明分期更準(zhǔn)確。從子宮肉瘤2年內(nèi)的死亡率比較早期和晚期的差別，按臨床分期Ⅰ、Ⅱ期的2年內(nèi)死亡率為73.0%，Ⅲ、Ⅳ期為100%(P>0.05)，差異無顯著性。若按手術(shù)病理分期，Ⅰ、Ⅱ期的2年內(nèi)死亡率為57.0%，Ⅲ、Ⅳ期為100%(P<0.01)，差異有顯著性。表明手術(shù)病理分期能較正確地反映早期和晚期應(yīng)有的預(yù)后差別。因此，強(qiáng)調(diào)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)病理分期，以利選擇輔助治療和估計(jì)預(yù)后。