小兒先天性甲狀腺功能減低癥

(一)發(fā)病原因
先天性甲低可分為2大類：散發(fā)性先天性甲低和地方性先天性甲低。散發(fā)性先天性甲低的病因及發(fā)病率見(jiàn)表2，多見(jiàn)于甲狀腺發(fā)育不全或者異位。地方性先天性甲低主要發(fā)生在甲狀腺腫流行地區(qū)，與缺碘有關(guān)。隨著含碘鹽供應(yīng)的普及，缺碘在我國(guó)已經(jīng)基本控制，但在個(gè)別地區(qū)還可見(jiàn)到。
根據(jù)血清TSH濃度，先天性甲低可分為：
1.TSH濃度增高
(1)原發(fā)性甲低;包括甲狀腺缺如，發(fā)育不良，異常;甲狀腺素合成障礙。
(2)暫時(shí)性甲低：包括孕母在服用抗甲狀腺藥物;未成熟兒等。
2.TSH濃度正常
(1)下丘腦、垂體性甲低。
(2)低甲狀腺結(jié)合球蛋白。
(3)暫時(shí)性甲低，可見(jiàn)于未成熟兒、非甲狀腺疾病等情況。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.甲狀腺的病理生理 妊娠第3周，胎兒甲狀腺起始于前腸上皮細(xì)胞突起的甲狀腺原始組織，妊娠第5周甲狀舌導(dǎo)管萎縮，甲狀腺?gòu)难什肯蛳乱菩?，?周甲狀腺移至頸前正常位置。妊娠第10周起，胎兒腦垂體可測(cè)出TSH，妊娠18～20周臍血中可測(cè)到TSH。
胎兒甲狀腺能攝取碘及碘化酪氨酸，耦聯(lián)成三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)，并釋放甲狀腺激素(thyroid hormone)至血循環(huán)。妊娠8～10周，甲狀腺濾泡內(nèi)出現(xiàn)膠狀物，開(kāi)始合成T4。妊娠20周時(shí)T4水平升高，但在20周前胎兒血清中TSH、T3、T4、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)水平均十分低，甚至測(cè)不出。胎盤不能通過(guò)TSH，很少通過(guò)甲狀腺激素，說(shuō)明胎兒的垂體-甲狀腺軸與母體是彼此獨(dú)立的。至妊娠中期，胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開(kāi)始發(fā)揮作用，TSH分泌水平漸增高，一直持續(xù)至分娩。TSH在母體中整個(gè)孕期均無(wú)變化，羊水中TSH正常情況下測(cè)不出。由于胎兒血T4在TSH影響下漸漸升高，甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)的濃度也同時(shí)升高。抗甲狀腺藥，包括放射性碘，可自由通過(guò)胎盤，所以患甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)的母親孕期接受抗甲狀腺藥治療后娩出的新生兒可患甲狀腺功能減低癥合并甲狀腺腫。
新生兒TSH正常值逐日變化，生后不久，約30～90min，由于冷環(huán)境刺激，血中的。TSH突然升高，于3～4天后降至正常，在TSH影響下，T3與T4在生后24～48h內(nèi)亦升高。了解以上這些激素濃度的生理性變化，才能正確地估價(jià)新生兒期的甲狀腺功能。
2.甲狀腺激素的合成和分泌 甲狀腺激素的合成分以下幾個(gè)步驟：
(1)碘在甲狀腺的濃集：食物中的碘經(jīng)腸道吸收后以無(wú)機(jī)碘化物形式進(jìn)入血液，通過(guò)甲狀腺上皮細(xì)胞膜上碘泵濃集，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。此時(shí)的碘化物是無(wú)機(jī)碘。
(2)碘化物的氧化及酪氨酸的碘化：在過(guò)氧化酶的作用下，碘化物氧化成活性碘，并與酪氨酸結(jié)合成單碘酪氨酸(MIT)及二碘酪氨酸(DIT)。
(3)碘酪氨酸的耦聯(lián)：兩分子DIT縮合成一分子T4，MIT、DIT各一分子縮合成一分子T3。T4與T3均是甲狀腺激素。
(4)甲狀腺激素的分泌：酪氨酸的碘化及T3、T4的合成，均是在球蛋白分子上進(jìn)行的，此種球蛋白稱為甲狀腺球蛋白(TG)，經(jīng)溶酶體的蛋白水解酶作用，釋放出T3、T4和TG，透過(guò)濾泡細(xì)胞膜和血管壁進(jìn)入血液，發(fā)揮生理效應(yīng)。
甲狀腺激素分泌入血后，絕大部分和血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，約75%的T4和TBG結(jié)合，約15%和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)結(jié)合，約10%和白蛋白結(jié)合。T3有65%～70%與TBG結(jié)合，約8%與TBPA結(jié)合，其余與白蛋白結(jié)合。僅0.03% T4和0.3%T3呈游離狀態(tài)。T3的活性比T4強(qiáng)3～4倍，機(jī)體所需的R約80%是T4經(jīng)周圍組織5′-脫碘酶的作用轉(zhuǎn)化而來(lái)。
3.甲狀腺激素的調(diào)節(jié) 甲狀腺的功能受下丘腦、垂體前葉和血中T3、T4濃度的調(diào)節(jié)，三者組成一個(gè)反饋系統(tǒng)。下丘腦的神經(jīng)分泌細(xì)胞產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，釋放到垂體門脈系中，興奮垂體前葉產(chǎn)生TSH，TSH再興奮甲狀腺分泌T3、T4。血中游離T3、T4過(guò)高時(shí)，抑制TSH的分泌，過(guò)低時(shí)TSH分泌增多，從而興奮甲狀腺的分泌。上述反饋系統(tǒng)使血中T4、T3保持動(dòng)態(tài)平衡，以保證機(jī)體的正常物質(zhì)代謝和生理活動(dòng)。
4.甲狀腺激素的生理作用
(1)產(chǎn)熱作用：甲狀腺激素能刺激物質(zhì)氧化，使氧化磷酸化作用加強(qiáng)，促進(jìn)新陳代謝。
(2)蛋白質(zhì)代謝：生理劑量的甲狀腺激素使蛋白質(zhì)和核酸合成增加，氮的排泄減少，若給大劑量甲狀腺激素則抑制蛋白質(zhì)的合成，血漿、肝、肌肉中游離的氨基酸濃度增高。
(3)糖代謝：甲狀腺激素能促進(jìn)小腸吸收葡萄糖和半乳糖，并使脂肪組織和肌肉組織攝取葡萄糖的速度增加。還可加強(qiáng)兒茶酚胺和胰島素對(duì)糖代謝的作用，使細(xì)胞兒茶酚胺受體對(duì)腎上腺素的敏感性增強(qiáng)。
(4)脂肪代謝：甲狀腺激素可以增強(qiáng)脂肪組織對(duì)兒茶酚胺、胰高糖素的敏感性，這些激素的作用都是通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，活化細(xì)胞內(nèi)的脂肪酶，促使脂肪水解。
(5)水鹽代謝：甲狀腺激素具有利尿作用，甲低時(shí)細(xì)胞間液增多，并聚積大量白蛋白與黏蛋白，稱為黏液性水腫。
(6)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育：甲狀腺激素通過(guò)對(duì)蛋白質(zhì)的合成作用能促進(jìn)生長(zhǎng)，與生長(zhǎng)激素一起在促進(jìn)生長(zhǎng)方面具有協(xié)同作用。甲低患者生長(zhǎng)緩慢，骨齡發(fā)育落后。
(7)促進(jìn)大腦發(fā)育：胎兒腦細(xì)胞數(shù)目在妊娠末3個(gè)月增長(zhǎng)最快，出生后第1年仍快速增長(zhǎng)。在腦細(xì)胞增殖、分化期，甲狀腺激素必不可少，尤其是妊娠后半期與生后第1年期間更為重要。甲低發(fā)生越早，腦損害越重，且常不可逆。