小兒溶血性貧血

(一)發(fā)病原因
1.根據(jù)溶血發(fā)生的部位不同分類 根據(jù)溶血因素存在的部位不同，可將溶血性貧血分為紅細(xì)胞內(nèi)和紅細(xì)胞外兩大類。
(1)紅細(xì)胞內(nèi)因素： ①紅細(xì)胞膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis)、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥(hereditary eliptocytosis)、遺傳性口形細(xì)胞增多癥(hereditary somatocytosis)、遺傳性畸形細(xì)胞增多癥(pyropoikilocytosis)、遺傳性棘細(xì)胞增生癥(hereditary acanthocytosis)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)。 ②紅細(xì)胞酶的缺陷： A.紅細(xì)胞糖分解酶缺乏：丙酮酸激酶缺乏(pyruvate kinase deficiency)、磷酸葡萄糖異構(gòu)酶缺乏(phosphoglucoseisomerase deficiency)、磷酸果糖激酶缺乏(phosphofrucokinase deficiency)、丙糖磷酸異構(gòu)酶缺乏(triosephosphateisomerase deficiency)、己糖激酶缺乏(hexokinase deficiency)、磷酸甘油酸鹽激酶缺乏(phosphoglyceratekinase deficiency)、醛縮酶缺乏(aldolase deficiency)、二磷酸甘油酸鹽變位酶缺乏(diphosphoglycerate mutase deficiency)。 B.紅細(xì)胞核苷酸代謝異常：嘧啶5’-核苷酸酶缺乏(pyrimidine 5’-nucleotidase deficiency)、腺苷脫氨酶過多(adenosine deaminase excess)、腺苷三磷酸酶缺乏(adenosine triphosphatase deficiency)、腺苷酸激酶缺乏(adenylate kinase deficiency)。 C.戊糖磷酸鹽通路及谷胱苷肽代謝有關(guān)的酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏、谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏(glutamylcysteine synthetase deficiency)、谷胱苷肽合成酶缺乏、谷胱苷肽還原酶缺乏。 ③血紅蛋白異常：珠蛋白生成障礙性貧血、鐮狀細(xì)胞貧血、血紅蛋白H病、不穩(wěn)定血紅蛋白病、其他同型合子血紅蛋白病(CC，DI，EE)、雙雜合子紊亂(HbSC，鐮狀細(xì)胞珠蛋白生成障礙性貧血)。
(2)紅細(xì)胞外因素： ①免疫性溶血性貧血： A.錯(cuò)輸血型不匹配血。 B.新生兒溶血癥(Rh、ABO不相合)。 C.自身免疫性溶血性貧血：溫抗體所致的自身免疫性溶血性貧血、冷抗體所致的自身免疫性溶血性貧血、與免疫現(xiàn)象有關(guān)的貧血(移植物排斥，免疫復(fù)合物等)。 ②創(chuàng)傷性及微血管性溶血性貧血：人工瓣膜及其他心臟異常、體外循環(huán)、熱損傷(如燒傷、燙傷等)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征。 ③脾功能亢進(jìn)。 ④血漿因素： A.肝臟疾病：如血漿膽固醇、磷脂過高所致脂肪肝、肝硬化等引起靴刺細(xì)胞(spur cell)貧血。 B.無β脂蛋白血癥。 ⑤感染性： A.原蟲：瘧原蟲、毒漿原蟲、黑熱病原蟲等。 B.細(xì)菌：梭狀茵屬感染(如梭狀芽孢桿菌)、霍亂、傷寒等。 ⑥肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsons病)： ⑦化學(xué)品、藥物及蛇毒：氧化性藥物及化學(xué)制劑、非氧化性藥物、新生兒維生素E缺乏、并存于尿毒癥、血液透析、蛇毒。
2.根據(jù)溶血是遺傳性還是繼發(fā)性分類 這種分類法在臨床上最為常用，從病因?qū)W上講，這種分類有其優(yōu)越性，因?yàn)檫z傳性的溶血性貧血的本質(zhì)與獲得性溶血性貧血有很大的差別，所列為溶血性貧血的病因分類：
(1)遺傳性溶血性疾病(詳同上)： ①紅細(xì)胞膜缺損：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳型橢圓形紅細(xì)胞增多癥。 ②紅細(xì)胞酶的異常：糖酵解酶缺乏、核酸代謝酶異常、磷酸戊糖通路及谷胱甘肽代謝通路酶缺乏。 ③血紅蛋白結(jié)構(gòu)與合成異常：不穩(wěn)定血紅蛋白病、鐮狀細(xì)胞性貧血、其他血紅蛋白病的純合子狀態(tài)(血紅蛋白CC、DD、EE等)、重型地中海貧血、復(fù)合的血紅蛋白病(如血紅蛋白SC病、鐮狀細(xì)胞地中海貧血等)。
(2)獲得性溶血性貧血： ①免疫性溶血性貧血： A.血型不合的輸血。 B.新生兒溶血病。 C.暖抗體引起的自身免疫性溶血性貧血： a.特發(fā)性。 b.繼發(fā)性或癥狀性：病毒或支原體感染、淋巴肉瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病及其他的惡性腫瘤、免疫缺陷疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他的自身免疫性疾病。 c.藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血。 D.冷抗體引起的自身免疫溶血性貧血：冷血凝素病、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。 ②創(chuàng)傷性和微血管病性溶血性貧血：瓣膜置換和其他的心臟異常、溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、癌癥。 ③感染因素引起的溶血性貧血： A.原蟲感染：瘧疾、組織胞漿菌病、黑熱病、錐蟲病等。 B.細(xì)菌感染：梭狀桿菌感染、霍亂、傷寒等。 ④化學(xué)物、藥物、毒物引起的溶血性貧血：氧化性及非氧化性的藥物和化學(xué)物、血液透析和尿毒癥、毒蛇咬傷等。 ⑤物理因素引起的溶血性貧血：燙傷等。 ⑥低磷酸血癥。 ⑦陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。 ⑧肝臟疾病引起的棘狀細(xì)胞性貧血。 ⑨新生兒期維生素E缺乏。
(二)發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)的紅細(xì)胞被大量破壞，血紅蛋白被釋放到血液循環(huán)，出現(xiàn)血紅蛋白血癥(hemoglobinemia)，血漿中游離Hb(正常0.02～0.05g/血漿)增高(血漿呈粉紅色或紅色)。游離Hb去路：①與血漿中的結(jié)合珠蛋白(haptoglobin，Hp)結(jié)合成Hp-Hb復(fù)合物，參與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的膽色素代謝;②超過Hp結(jié)合能力時(shí)，則自腎小球?yàn)V出，出現(xiàn)血紅蛋白尿，部分可被腎小管重吸收，在上皮細(xì)胞內(nèi)分解為卟啉，卟啉進(jìn)入血液循環(huán)成膽色素，后二者重新利用，部分以含鐵血黃素存在于上皮細(xì)胞內(nèi)，隨上皮細(xì)胞脫落，從尿排出(含鐵血黃素尿);③分離出游離的高鐵血紅素，與血漿中β-糖蛋白結(jié)合成高鐵血紅素蛋白(methemoglobin)或與凝乳素(hemopexin，Hx)結(jié)合，然后進(jìn)入單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。