小兒克山病

(一)發(fā)病原因發(fā)病原因主要為水土因素，認(rèn)為克山病地區(qū)的自然環(huán)境中，某些物質(zhì)的缺乏或中毒是致病病因。我國克山病區(qū)從東北到西南的寬帶狀分布，處于我國的過度帶上。過渡帶地區(qū)的地質(zhì)、地貌、土壤、水文和氣候條件有其特點(diǎn)。克山病的分布與地球化學(xué)環(huán)境特征有密切關(guān)系。根據(jù)部分病區(qū)的調(diào)查，認(rèn)為病區(qū)可能缺乏某些微量元素。有些病區(qū)的水質(zhì)、土壤、糧食的化學(xué)分析和患者體內(nèi)微量元素硒的分析較非病區(qū)低;用病區(qū)水及糧食飼養(yǎng)動(dòng)物可造成類似克山病的心肌病變;健康人進(jìn)入病區(qū)3個(gè)月后可發(fā)病，離開病區(qū)癥狀可減輕或消失;改善病區(qū)人民的膳食以及應(yīng)用硒鹽預(yù)防本病有一定效果。因而考慮本病與某些對(duì)心肌代謝十分重要的元素(如硒、鉬等)或特殊營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，或某些能導(dǎo)致心肌缺血、缺氧的物質(zhì)過多(如亞硝酸鹽或鋇中毒等)或比例失調(diào)有關(guān)。最近哈爾濱醫(yī)科大學(xué)克山病研究所認(rèn)為克山病患兒體內(nèi)錳含量顯著的高于正常兒童。高錳含量與硒含量在動(dòng)物中證明有負(fù)相關(guān)，其重要性尚待研究。克山病發(fā)病有季節(jié)性及年度波動(dòng)特點(diǎn)，年齡特點(diǎn)、病理改變與病毒性心肌炎有相似之處。但至今尚未找到確切的生物病因。曾有報(bào)道楚雄地區(qū)克山病尸檢心肌的蠟塊標(biāo)本檢測腸道病毒RNA，陽性率高達(dá)85.7%，因此，感染、過勞、過熱或過冷、暴食、精神刺激均可誘發(fā)本病。
(二)發(fā)病機(jī)制克山病的病因尚不十分明確。目前認(rèn)為克山病與水土、膳食、生物病因、免疫損傷和細(xì)胞膜氧化損傷有關(guān)。
1.水土膳食學(xué)說 大量資料證實(shí)，克山病的發(fā)病與生物地球化學(xué)因素有關(guān)，其中硒缺乏可能是克山病的基本致病因素，但不是惟一因素;飲食中營養(yǎng)物質(zhì)缺乏是克山病較為重要的致病因素之一;一氧化碳中毒等其他因素也可作為該病的誘發(fā)條件。
(1)硒缺乏：高發(fā)區(qū)水土中硒缺乏及硒與鉬、鎂、錳等微量元素間的平衡失調(diào)與克山病的發(fā)病有關(guān)，其主要依據(jù)有：高發(fā)區(qū)為低硒地帶，國外低硒者也有類似病例報(bào)告;高發(fā)區(qū)水土和農(nóng)作物主食中含硒量明顯低于非發(fā)病區(qū);高發(fā)區(qū)居民普查發(fā)現(xiàn)尿硒、發(fā)硒和血硒均低于非發(fā)病區(qū);補(bǔ)硒后發(fā)病率明顯下降，可預(yù)防急性型和亞急性型的發(fā)生;高硒區(qū)人群無克山病發(fā)病。但亦發(fā)現(xiàn)某些低硒地區(qū)無克山病發(fā)生;新發(fā)病者的硒水平與未發(fā)病者無明顯差異;高發(fā)病季節(jié)，病區(qū)人群硒水平無相應(yīng)降低;即使在低硒地區(qū)，每年的發(fā)病率亦不相同;不同硒水平的患者其心肌超微結(jié)構(gòu)病變無明顯差異，但均有線粒體固有病變。上述事實(shí)表明低硒不是克山病的始動(dòng)因素。
(2)飲食中營養(yǎng)物質(zhì)缺乏：補(bǔ)硒不能預(yù)防潛在型克山病的發(fā)生，且高發(fā)區(qū)農(nóng)作物中除硒缺乏外，尚有其他化學(xué)元素含量異常;高發(fā)區(qū)低硒者中營養(yǎng)充足的不發(fā)病。上述事實(shí)表明除缺硒外，營養(yǎng)物質(zhì)中某些氨基酸和維生素的缺乏可能參與了克山病的發(fā)病。高發(fā)區(qū)人群中維生素E含量較低，抗氧化能力下降，可能與克山病發(fā)病有關(guān)。大規(guī)模普查發(fā)現(xiàn)，高發(fā)區(qū)人群發(fā)病與否的關(guān)鍵是飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，偏食和不合理飲食者發(fā)病率高。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，用高發(fā)區(qū)的飼料喂養(yǎng)大白鼠，其心肌實(shí)質(zhì)病變檢出率高。
(3)一氧化碳中毒：北方地區(qū)冬季燒炕取暖，易致一氧化碳中毒，可引起心肌缺氧，加重心肌損傷，可能也與克山病發(fā)病有關(guān)。
2.生物病因?qū)W說 克山病屬于自然疫源性疾病，有流行趨勢，與病毒感染的特點(diǎn)相符，但缺乏依據(jù)。從克山病患者大便、血液和尸解標(biāo)本中分離病毒的報(bào)告結(jié)果很不一致，且即使病毒分離成功，其陽性率也不高(16.3%)。1997年，楊英珍等采用PCR技術(shù)檢測克山病心內(nèi)膜活檢或尸解心肌標(biāo)本中的腸道病毒RNA，其陽性率為82.2%，認(rèn)為克山病與某些嗜心肌病毒感染有關(guān)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病毒感染在克山病發(fā)病中起復(fù)合致病因素的作用。
3.免疫損傷學(xué)說 研究發(fā)現(xiàn)，克山病心肌活檢及尸解標(biāo)本中有IgG沉積，克山病血清中可檢測出抗心肌抗體，抗核抗體，且免疫復(fù)合物滴度明顯增高，提示免疫損傷可能與克山病的發(fā)病有關(guān)，但免疫損傷是致病因子還是克山病的后果尚不明確。
4.膜氧化損傷學(xué)說 硒缺乏及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏使酶類生成異?；虿蛔悖渲邪ǔ趸锲缁傅妊踝杂苫宄齽?，機(jī)體內(nèi)氧自由基生成增多導(dǎo)致膜氧化損傷，使膜抗氧化能力下降，引起心肌線粒體病。
5.病理 心臟皆有不同程度擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主，心肌重量多增加。心腔常極度擴(kuò)張，室壁變薄，以心尖處最明顯。于左、右心耳和左室乳頭肌基底部可見附壁血栓(25%)。病變主要在心內(nèi)膜下心肌層，而心內(nèi)膜和心外膜變化不明顯。心肌層呈灰白色或灰黃色病變，乳頭肌或肉柱呈虎斑樣花紋。以乳頭肌、左室和室間隔病變較為嚴(yán)重。冠狀動(dòng)脈多正常。組織學(xué)可見彌漫性心肌變性及局灶壞死。心肌壞死有凝固性壞死和溶解性壞死兩種類型，前者在心肌纖維變性基礎(chǔ)上發(fā)展成為崩解壞死，心肌細(xì)胞和肌漿由于心肌過度收縮，在電鏡下可見肌絲變性凝固，形成不均勻團(tuán)塊，胞核破壞或消失;后者在電鏡下可見線粒體水腫、壞死，繼而肌絲溶解和消失。兩種心肌壞死可混合存在。急性型常以凝固性壞死為主，而亞急性型則以溶解性壞死為主。心肌壞死后直接轉(zhuǎn)變成瘢痕，無慢性炎癥過程。除心肌壞死外，橫紋肌也可累及，肝、腎常有脂肪性營養(yǎng)不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和頸交感神經(jīng)節(jié)存在神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)不良病變。
6.病理生理 主要病理生理改變?yōu)樾募∈湛s功能降低，嚴(yán)重者可有心源性休克和致命性心律失常，栓塞癥狀亦不少見。