小兒直腸脫垂

(一)發(fā)病原因發(fā)生脫肛有三個(gè)重要因素：
1.全身因素 營(yíng)養(yǎng)不良，坐骨直腸窩內(nèi)脂肪消失，使直腸失去周圍支持固定作用，括約肌群收縮力也減弱，直腸容易自肛門口脫出。
2.局部組織解剖因素
(1)骶骨彎曲度未形成：嬰幼兒骶骨彎曲度未形成骨盆向前傾斜不夠，直腸呈垂直位，與肛管處于一條直線上，腹腔內(nèi)向下的壓力增加時(shí)，直腸無(wú)骶骨的支持，壓力直接作用到肛管上，易于向下滑動(dòng)。
(2)周圍肌肉支持力弱：肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力較弱。
(3)黏膜松弛：直腸黏膜附著在肌層上較松弛，黏膜易自肌層滑脫。
3.促成因素 任何情況使腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高或突然增高，均可促成直腸脫垂。如經(jīng)常便秘腹瀉、百日咳、包莖及膀胱結(jié)石、長(zhǎng)期慢性咳嗽等疾患,常是脫肛的誘因。有些疾病(如腰骶部脊髓脊膜膨出)或損傷(包括意外和手術(shù)損傷)造成括約肌及直腸周圍肌肉功能或神經(jīng)功能障礙者，直腸失去支持，腹壓增高即可發(fā)生直腸脫垂。
(二)發(fā)病機(jī)制脫肛可分為完全性和不完全性兩種。僅有黏膜脫出者稱為不完全性脫垂，直腸各層同時(shí)翻出者稱為完全性脫垂，后者脫出肛門外的直腸部分較不完全脫垂者長(zhǎng)。長(zhǎng)期脫肛的患兒，肛門括約肌松弛，脫肛后易復(fù)位。偶然因腹內(nèi)壓突然增高使直腸脫垂者，如未能及時(shí)復(fù)位，肛門括約肌收縮可引起脫垂腸段絞窄性壞死。約有半數(shù)直腸脫垂病人的肛門括約功能不全，排便功能障礙。日本鈴木行直腸肛管測(cè)壓也發(fā)現(xiàn)近半數(shù)病人的肛管內(nèi)壓降低、隨意肌收縮壓下降，而直腸肛管反射及直腸內(nèi)壓均正常。有的學(xué)者測(cè)定直腸脫垂病人的外括約肌和恥骨直腸肌的肌電圖，發(fā)現(xiàn)由于肛門收縮而引起的放電明顯增加，證明肛門直腸脫垂的發(fā)生與盆底肌肉的反射性失調(diào)有關(guān)，并非局部肌肉麻痹。Parks等作外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌的病理切片及組織化學(xué)檢查，幾乎所有的病例均有肌肉組織的變化，其中以外括約肌最明顯，肛提肌較輕。他認(rèn)為長(zhǎng)期便秘，使該部肌肉及神經(jīng)過(guò)度伸展和損傷，從而造成括約功能不全和脫肛。至于肛門括約功能不全為其原因或是結(jié)果，意見(jiàn)尚不一致。分為3型或3度：
1.Ⅰ型 為排便或腹壓增加時(shí)，直腸黏膜脫出肛門外，是由直腸下部黏膜與肌層附著松弛所致，最長(zhǎng)達(dá)3～4cm，是小兒特有的類型。部分脫出呈半環(huán)狀，全周脫出呈環(huán)狀色紅。由肛門正中向外形成放射狀縱溝，肛管與黏膜間有反折溝，可觸及兩層折疊的黏膜，質(zhì)軟，便后脫出的黏膜自行還納。如脫出時(shí)間久者，黏膜呈暗紫色，無(wú)光澤。反復(fù)脫垂者，黏膜水腫、肥厚、粗糙，甚至有潰瘍或出血點(diǎn)。
2.Ⅱ型 在排便或腹壓增加時(shí)，直腸全層脫出肛門外5～12cm，呈圓錐形，略向后方彎曲，頂端凹陷。表面有環(huán)狀多個(gè)黏膜皺襞，色淡紅或暗紅，觸之較厚有彈性。肛門松弛，脫垂需用手托回。Ⅰ型長(zhǎng)期脫垂可發(fā)展為此型。
3.Ⅲ型 罕見(jiàn)，排便或腹壓增加時(shí)，肛管、直管全層或部分乙狀結(jié)腸脫出肛門外。呈橢圓形。肛門極松弛，黏膜糜爛出血，分泌物較多(圖1)。