小兒腸套疊

(一)發(fā)病原因
顧名思義，腸套疊即一部分腸管套入另一段腸管中，其命名原則是將近端套入部腸段的名字放在前面，隨之以遠(yuǎn)端套鞘部腸段的名字，例如回結(jié)型即回腸套入結(jié)腸內(nèi)。80%以上的腸套疊為回結(jié)型，其他依次為回回型、盲結(jié)型、結(jié)結(jié)型、空空型。由于近端腸管的腸系膜亦套入遠(yuǎn)端腸腔，系膜血管受壓致靜脈回流受阻、腸壁水腫，如不馬上復(fù)位，可因隨之發(fā)生的動(dòng)脈血供不足致腸壞死。若不及時(shí)診治，患兒最終將死于膿毒血癥。
腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。
1.原發(fā)性腸套疊 90%的腸套疊屬于原發(fā)性，套入腸段及周圍組織無顯著器質(zhì)性病變。腸套疊可有一個(gè)起始點(diǎn)，隨著腸蠕動(dòng)，其近端的腸管套入遠(yuǎn)端的腸腔中。幾乎每個(gè)病人術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)位于套入腸段頭部的腸壁淋巴結(jié)腫大。腸套疊一般好發(fā)于上呼吸道感染或胃腸炎后，50%以上與腺病毒和輪狀病毒感染有關(guān)，這也解釋了Peyer集合淋巴結(jié)腫大的原因，而腫大的Peyer集合淋巴結(jié)凸入腸腔可能正是激發(fā)腸套疊的誘因。
2.繼發(fā)性腸套疊 腸套疊起始點(diǎn)有明確病理異常的占2%～12%，包括：美克爾憩室、闌尾、息肉、腫瘤、過敏性紫癜導(dǎo)致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、異物、異位胰腺或胃黏液、腸重復(fù)畸形等，其中美克爾憩室最為常見?；純喊l(fā)病年齡越大，存在繼發(fā)性腸套疊的可能越大。
囊性纖維化病人易發(fā)生腸套疊，且可能反復(fù)發(fā)作，故需多次復(fù)位。其可能原因?yàn)槟c道分泌液濃縮以及糞石形成，多見于9～12歲兒童。
(二)發(fā)病機(jī)制
腸套疊一般是近端腸管套入遠(yuǎn)端腸管，若遠(yuǎn)端套入近端(稱逆行性腸套疊)較罕見。絕大多數(shù)是單發(fā)性腸套疊，偶見多發(fā)性腸套疊同時(shí)發(fā)生者。
腸套疊的外管部分稱為鞘部，進(jìn)到里面的部分稱為套入部，共3層腸壁。有時(shí)整個(gè)腸套疊部分再套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)則成為復(fù)套共5層腸壁(圖1)。
套入部進(jìn)入鞘部后，受蠕動(dòng)的推動(dòng)向遠(yuǎn)端逐漸深入，同時(shí)其所附腸系膜也被牽入，結(jié)果不僅腸腔發(fā)生梗阻，而且腸系膜血管受壓，套入部腸管可發(fā)生水腫淤血絞窄而壞死，尤其是頸部被勒緊，由于鞘部腸管持續(xù)痙攣緊縮而壓迫套入部，頸部最早發(fā)生血循環(huán)障礙。初期靜脈受阻，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸黏液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續(xù)加重，動(dòng)脈受壓，套入部供血停止而發(fā)生壞死。而鞘部腸壁則因高度擴(kuò)張與長(zhǎng)期痙攣可發(fā)生局灶性灰白色動(dòng)脈性缺血壞死。此灰白色壞死灶腸壁薄弱，極易穿破，比套入部紫紅色淤血壞死更有穿孔的危險(xiǎn)。此種動(dòng)脈性壞死多在梗阻遠(yuǎn)端，穿孔后對(duì)腹腔污染不嚴(yán)重，也不發(fā)生氣腹，因而不易發(fā)現(xiàn)。
常見原發(fā)性腸套疊按其發(fā)生部位分為4型：①回結(jié)型：占85%。②小腸型：6%～10%。③結(jié)腸型：占2%～5%。④回回結(jié)型：占10%～15%。少數(shù)病例以回盲部為起點(diǎn)，多數(shù)是以回腸末端距回盲部幾厘米到十余厘米處為起點(diǎn)套入結(jié)腸。
年長(zhǎng)兒回結(jié)型腸套疊時(shí)，由于結(jié)腸腸壁相對(duì)較厚和腸腔較大，套入部管腔尚可保持通暢，更無血液循環(huán)障礙，水腫充血程度較輕。除因腸痙攣而發(fā)生腹痛外，很少有完全性腸梗阻的表現(xiàn)?；純撼３Ｈ钥蛇M(jìn)食，臨床上稱為慢性腸套疊。