低鈉血癥

(一)發(fā)病原因
引起三種類型的低鈉血癥的病因不同，分述于下。
1.總體鈉減少的低鈉血癥 此種情況見于失鈉大于失水，見于腎外丟失和腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度[Na ]>20mmol/L為腎丟失鈉增多;<20mmol/L為腎外丟失。
引起腎鈉丟失的病因有：
①過(guò)度利尿藥的使用：其機(jī)制為利尿藥抑制Henle襻厚升支NaCl的重吸收、低血容量刺激ADH釋放、干擾尿稀釋和鉀缺乏介導(dǎo)的滲透壓受體和渴感的改變。
②鹽皮質(zhì)激素缺乏，使腎小管重吸收鈉減少。
③失鹽性腎炎伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒。
④酮尿等(包括糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、酒精性酮尿)。
腎外鈉丟失的病因有：
①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等;
②蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損是極少見的綜合征，同時(shí)有血容量減少，其機(jī)制不明，有人猜想可能與腦利鈉肽釋放增多有關(guān)。
2.總體鈉正常的低鈉血癥的病因
(1)糖皮質(zhì)激素缺乏：一方面使腎水排泄發(fā)生障礙，在沒(méi)有血容量縮減的情況下ADH釋放也可增多(非滲透壓性ADH釋放);另一方面腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙，在沒(méi)有ADH釋放增加的情況下，可使集合管通透性增加。
(2)甲狀腺功能減低：是由于心輸出量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致以ADH為介導(dǎo)的腎內(nèi)機(jī)制發(fā)生紊亂。
(3)急性精神分裂癥病人有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機(jī)制是多因素的，包括渴感增加(多飲)，ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷，在低血漿滲透壓情況下也有ADH釋放，腎臟ADH的反應(yīng)性增加和抗精神病藥物;手術(shù)是一種應(yīng)激，術(shù)后病人可發(fā)生低鈉血癥，其特點(diǎn)為血漿中ADH水平升高和腎臟自由水留在體內(nèi)增多，術(shù)中輸入無(wú)電解質(zhì)液體多也是一個(gè)因素。
(4)藥物引起的低鈉血癥：其機(jī)制是ADH為介導(dǎo)，或增加ADH釋放，或增強(qiáng)ADH的作用。藥物有：抗精神病藥物，如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine;與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy;某些抗癌藥，如長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。
(5)ADH分泌過(guò)多綜合征(SIADH)等。
這類病人總體水量是增加的，尿中鈉濃度[Na ]常>20mmol/L。
3.總體鈉增加的低鈉血癥的病因 這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血鈉降低。常見病因有：急性或慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、肝硬化和心力衰竭。在心力衰竭中，心輸出量減少，使平均動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致非滲透壓性ADH釋放增多，腎小管細(xì)胞中水孔蛋白(水孔素，AQP-2)表達(dá)上調(diào)，使腎小管重吸收水增加，血鈉降低;心衰時(shí)同時(shí)有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和兒茶酚胺釋放增多，使低鈉血癥進(jìn)一步加重。肝硬化病人發(fā)生低鈉血癥的機(jī)制與心衰相似，所不同的是這種病人心輸出量不是減少而是增加;增加的原因在胃腸道和皮膚存在多個(gè)動(dòng)靜脈瘺，使靜脈回流增加所致。其他如ADH、兒茶酚胺和AQP-2表達(dá)上調(diào)則與心衰相同。腎病綜合征病人由于有效血容量縮減，可引起非滲透壓性ADH釋放，水重吸收增加，從而導(dǎo)致低鈉血癥。在慢性腎功能衰竭中，常有腎組分鈉排泄增加，加之腎臟排水有障礙，特別是當(dāng)攝入水超過(guò)了腎排水能力時(shí)更易發(fā)生低鈉血癥，如同時(shí)攝入過(guò)多的鈉則引發(fā)水腫。
以上三種低鈉血癥都有血鈉[Na ]降低，但總體鈉則不一定降低，由此可見，血[Na ]低，并不經(jīng)常反映總體鈉的情況。就總體水而言，不同病因的低鈉血癥?？傮w水可以增加，也可以減少。對(duì)血漿滲透壓而言，三種不同類型的低鈉血癥都是降低的，降低的程度則不相同。應(yīng)當(dāng)指出的是：臨床上所見的低鈉血癥常非單一性，而是復(fù)合性的，診斷和治療時(shí)應(yīng)全面分析。
(二)發(fā)病機(jī)制
低鈉血癥從病因來(lái)說(shuō)，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對(duì)增多，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。失鈉又常伴有失水，不管低鈉血癥的病因?yàn)楹?，有效血容量均縮減，從而引起非滲透壓性ADH釋放，以圖增加腎小管對(duì)水的重吸收，以免血容量進(jìn)一步縮減。然而這種保護(hù)機(jī)制更加重了血鈉和血漿滲透壓的降低，這種代償機(jī)制發(fā)生于有效血容量縮減的早期，當(dāng)血[Na ]下降到<135mmol/L時(shí)，ADH釋放則被抑制。正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)滲透壓保持穩(wěn)態(tài)平衡。當(dāng)血漿鈉濃度降低，細(xì)胞外液滲透壓下降，細(xì)胞外水流血細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞腫脹，以致細(xì)胞功能受損甚至破壞，其中以腦細(xì)胞腫脹，可導(dǎo)致低鈉血癥最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。血容量縮減如果得不到糾正，則可使血壓下降，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥。