糖尿病合并低血糖

(一)發(fā)病原因
1.低血糖的常見原因和分類 臨床上導(dǎo)致低血糖的原因很多，其分類方法亦較多，如按病因可分為器質(zhì)性低血糖和功能性低血糖;根據(jù)發(fā)病機制可分為血糖利用過多和血糖生成不足。臨床上通常采用的低血糖分類方法是結(jié)合低血糖的發(fā)病機制和低血糖發(fā)作的臨床特點，比較實用且有利于尋找病因，見表1。

　2.糖尿病低血糖的常見原因和誘因 糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征，但在其長期的治療過程中，尤其是在運用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中，低血糖是其比較常見的不良反應(yīng)，亦是糖尿病患者常見的急癥之一。
(1)胰島素：在胰島素治療的糖尿病患者中，與胰島素應(yīng)用有關(guān)的低血糖主要見于：
①胰島素劑量過大：這常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強化治療期間，偶可見患者或醫(yī)務(wù)人員的計算錯誤，如100u/ml人胰島素誤為40u/ml的動物或人胰島素而致胰島素劑量的抽取過量;一些患者因視力障礙偶也可導(dǎo)致劑量抽取錯誤;
②運動：在非糖尿病個體，運動可明顯增加肌肉組織葡萄糖的攝取(可較基礎(chǔ)值升高20～30倍)，但其葡萄糖利用的增加可通過肝臟和腎臟等葡萄糖的產(chǎn)生增加來代償，同時伴有B細胞胰島素分泌的抑制(多繼發(fā)于運動所致的兒茶酚胺分泌增加)，故一般不至于發(fā)生低血糖，但這種情況在胰島素治療的糖尿病患者不存在，如運動量過大未及時調(diào)整胰島素?？梢虼藢?dǎo)致運動后低血糖，尤其當(dāng)胰島素注射在運動有關(guān)的肌肉附近部位時，還可明顯促進胰島素吸收，因此，準備運動前胰島素的注射部位以腹部為較好。
③不適當(dāng)?shù)氖澄飻z?。鹤⑸湟葝u素后患者未按時進食或進食減少是胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見的原因之一，這可發(fā)生在患者外出就餐或在外旅行時，此時患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖;生病時食欲不佳應(yīng)適當(dāng)減少胰島素劑量，如不能進食應(yīng)靜脈給予補液、葡萄糖和胰島素。
④其他：
A.注射部位局部環(huán)境變化：注射胰島素后進行熱水浴可促進胰島素吸收，注射胰島素過深進入肌肉組織，胰島素吸收加速;
B.合并腎功能不全：腎功能惡化時，胰島素的滅活和清除減少，腎糖原異生減低，同時可能伴食物攝取的減少，應(yīng)及時減少胰島素劑量;
C.糖尿病胃癱瘓：由于糖尿病自主神經(jīng)病變，胃排空延遲，常使胰島素治療的患者反復(fù)發(fā)生餐后低血糖;
D.應(yīng)激：機體各種應(yīng)激狀態(tài)下如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等或精神應(yīng)激常導(dǎo)致胰島素的需要量增加以控制高血糖，一旦應(yīng)激狀態(tài)緩解或消除，胰島素劑量應(yīng)及時恢復(fù)至應(yīng)激前的劑量，否則易致低血糖;
E.并發(fā)低皮質(zhì)醇血癥：Ⅰ型糖尿病患者偶可合并原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)腺垂體功能減退而導(dǎo)致血皮質(zhì)醇水平降低，患者對胰島素的敏感性增加且易發(fā)生低血糖，胰島素的需要量應(yīng)減少。
(2)口服降血糖藥物：所有促進胰島素分泌的口服降血糖藥物(包括磺酰脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑)均可導(dǎo)致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最長可達35h，國內(nèi)已停用)導(dǎo)致低血糖的危險性最大和最嚴重，持續(xù)時間亦最長，應(yīng)用時尤其要注意，應(yīng)從小劑量開始，特別是在老年患者中。相對而言，D860、美吡噠、格列喹酮、格列美脲(如亞莫利)和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和納格列奈等低血糖的發(fā)生率較低且較輕。臨床單獨應(yīng)用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥制劑，一般不至于導(dǎo)致臨床意義上的低血糖，但如與胰島素或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用，則可能增加低血糖發(fā)生的機會。某些中成藥(如消渴丸)可能混合應(yīng)用磺酰脲類藥物，應(yīng)用時亦應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。
(3)聯(lián)合應(yīng)用某些藥物：許多其他藥物與胰島素或磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用可能增強胰島素或磺酰脲類藥物的降血糖作用而誘發(fā)低血糖。常見的藥物包括：
①乙醇：乙醇可抑制肝臟的糖原異生作用，空腹時血糖的維持主要依賴肝糖原異生的作用;另外，飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀，因此，糖尿病患者盡可能避免飲酒，尤其應(yīng)避免在空腹情況下飲酒。
②水楊酸鹽：水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，但因其獲得降血糖作用時的劑量大(如阿司匹林4～6g/d)及與大劑量相關(guān)的不良反應(yīng)而被停止用作降血糖藥物。該類藥物的降血糖的機制不十分明確，可能與其大劑量刺激胰島素分泌和抑制腎臟排泄有關(guān);另外，它們可置換與蛋白結(jié)合的磺酰脲類藥物，使磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生的機會增加。如糖尿病患者需同時應(yīng)用水楊酸類藥物如阿司匹林等進行解熱止痛，應(yīng)從小劑量開始，并注意監(jiān)測血糖。
③β受體阻滯劑：應(yīng)用β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發(fā)作的機會可能增加，在某些患者可導(dǎo)致嚴重低血糖。β受體阻滯劑導(dǎo)致低血糖的機制主要可能由于其抑制交感神經(jīng)的刺激或腎上腺素的輸出，從而抑制肝糖的輸出所致。由于β受體阻滯劑阻斷了低血糖時腎上腺素的反調(diào)節(jié)作用，常使低血糖的恢復(fù)延遲。另一個比較重要的問題是由于β受體阻滯劑抑制了低血糖時腎上腺素能介導(dǎo)的心動過速和心悸等重要的體征和癥狀，從而降低了患者對低血糖的警覺，因此，對應(yīng)用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖⒁?。來自UKPDS和JNC-Ⅵ的報告認為，雖然β受體阻滯劑有一些諸如降低外周血管血流、延長低血糖恢復(fù)時間和掩蓋低血糖癥狀等不良反應(yīng)，但糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑可獲得與非糖尿病患者相似或更大的降低心血管事件的結(jié)果。
④其他：有些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗憂郁藥物、磺胺類藥物和四環(huán)素等與降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用也可能導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生的機會增加。
(4)故意過量應(yīng)用胰島素或磺酰脲類藥物：少見的情況是一些糖尿病患者(尤其是某些存在一些精神障礙的患者或為了引起周圍人對其的關(guān)注或其他某種原因)可能過量應(yīng)用胰島素或磺酰脲類藥物而導(dǎo)致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致，患者常表現(xiàn)為高胰島素血癥，而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。
(5)2型糖尿?。?型糖尿病患者早期因B細胞對葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導(dǎo)致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時間延遲且胰島素的釋放反應(yīng)加劇，而常在餐后3～5h出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，又稱遲發(fā)性餐后低血糖。