非甲狀腺性的病態(tài)綜合征

(一)發(fā)病原因
1.年齡因素 新生兒、老年人發(fā)生率較高，國外有報道老年人可達14%。
2.營養(yǎng)狀況 厭食、營養(yǎng)不良、饑餓、蛋白質(zhì)缺乏等。
3.急慢性疾病 感染性疾病、發(fā)熱、急性心肌梗死、慢性退行性疾病、慢性疾病如肝硬化、慢性腎臟疾患及腎功能不全、糖尿病及其他代謝性疾病、惡性腫瘤等。
4.嚴重創(chuàng)傷、麻醉、外科手術后等。
5.藥物 如普萘洛爾、丙硫氧嘧啶、糖皮質(zhì)激素類、含碘造影劑等。
以低T3為主要改變，T4正常的類型，即所謂低T3綜合征：主要是由于外周5’-脫碘酶作用受抑制，活性減低，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少，但此時外周5’-脫碘酶活性正常，使得T4向rT3轉(zhuǎn)化相對增加。
以低T4為主要改變，T3正常的類型，即所謂低T4綜合征：低T4綜合征多發(fā)生于相對危重的病人，發(fā)生相對較快，T4降低的程度反映了病情的輕重，是判斷預后的重要指標之一?？赡芘c以下因素有關：外周5’-脫碘酶作用異常;T4與甲狀腺激素結合蛋白結合受到抑制;血漿白蛋白、甲狀腺結合球蛋白減少，導致TT4減少;肝臟對甲狀腺激素的攝取與代謝異常，造成T4下降。
高T4綜合征：少見，主要是血清TT4水平升高，常見于慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、重癥急性間歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲狀腺結合球蛋白(TBG)升高所致，部分與服用含碘藥物有關。
(二)發(fā)病機制
1.低T3綜合征(正常T4、低T3) 5’-單脫碘酶(5’-MDI)促使T4向T3轉(zhuǎn)換，rT3向3，3’-二碘酪氨酸轉(zhuǎn)換。低T3綜合征時，由于組織5’-MDI作用受抑制，可導致T4向T3轉(zhuǎn)化下降，T3的生成率(PR-T3)下降;rT3清除延遲，而每天rT3的生成率(PR-rT3)正常，血rT3升高。對某一疾病而言，TT3血濃度的下降程度與疾病的嚴重程度相關。在中等嚴重病情的患者中，血TT4在正常范圍內(nèi)。由于蛋白與激素的結合降低對T4的影響甚于T3，故FT4的比例增加，KT4血濃度和游離T4指數(shù)常增加。血TSH及其對TRH的反應一般是正常的。這有利于減少重癥病人能量代謝，防止能量消耗，是機體的一種保護性反應。
2.低T4綜合征(低T4，低T3) 病情更為嚴重的病人血清T3、T4均降低，部分病人的蛋白與激素的結合降低更明顯，另一部分病人則由于病情嚴重時TSH分泌減少所致。靈敏的TSH測定可發(fā)現(xiàn)TSH血濃度低于正常，對TRH的反應遲鈍。TT4、FT4和TSH血濃度的降低，提示腺垂體功能被抑制。這可能與細胞因子如IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、INF-α等作用于垂體有關，雖然T4減少，PR-rT3降低，但因疾病嚴重時其降解減弱，血rT3仍然升高。基礎疾病好轉(zhuǎn)后，TSH水平可升高，直至T4和T3血濃度恢復正常。血清T4降低的幅度與病人預后有相關性。
3.高T4綜合征 有些NTIS患者血清TT4升高，這些患者的血清TNG升高，常見于重癥急性間歇性卟啉病、慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。此時FT4正常，血清TT3可能正常，F(xiàn)T3正常低值或降低，血清rT3升高。用胺碘酮治療或用含碘口服膽囊造影劑者，血清FT4常升高，這些藥物降低肝臟攝取T4并降低T4向T3轉(zhuǎn)化，在自主性甲狀腺結節(jié)患者中，可誘發(fā)甲亢。一般劑量的口服膽囊造影劑對T4的影響不足24h。血清TT4和FT4升高的NTIS患者，尤其是服用碘劑者，應仔細檢查有無甲亢。因為藥物或疾病本身對周圍T4向T3轉(zhuǎn)化有影響，血清T3可能正常，甚至低下，但在疾病過程中TT4可突然升高。
NTIS的發(fā)病機制未完全闡明。有研究表明，周圍組織T3生成減少不僅與5’-MDI活性及濃度下降有關，而且與組織攝取T4減少有關。在慢性腎衰患者中，有些物質(zhì)如3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸(CMPF)和硫酸吲哚酚是升高的，在其他的非甲狀腺疾病患者中膽紅素和游離脂肪酸(FFA)是增加的。動物試驗證實這些物質(zhì)減少大鼠肝臟攝取T4，但這些物質(zhì)并不影響TSH分泌。近來，有關NTIS的發(fā)病機制的研究聚焦在細胞因子與免疫因子上。細胞因子對不同的靶細胞具有不同的生物作用。它們可以產(chǎn)生自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌作用，而這些局部細胞因子與免疫因子又互相作用、相互網(wǎng)絡成局部調(diào)節(jié)系統(tǒng)。通常，細胞因子是針對炎癥、氧化應激、感染和細胞損傷而產(chǎn)生的。細胞因子通過與特異細胞表面受體(如甲狀腺)結合而發(fā)揮作用，一般在非甲狀腺性重癥疾病時，作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的細胞因子可能主要來源于循環(huán)血液，但甲狀腺細胞合成和釋放細胞因子，也可能與甲狀腺自分泌或旁分泌功能調(diào)節(jié)有關。
細胞因子和免疫因子對TH合成與分泌的影響可以是原發(fā)因素，也可能是其他病理生理過程的繼發(fā)性結果，導致NTIS血清T3、T4、rT3及TSH變化的因素還有許多環(huán)節(jié)，包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和TH的合成、分泌、代謝等，不論是低T3綜合征，低T4綜合征抑或高T4綜合征都往往是多種因素共同作用的結果。