老年人免疫性血小板減少性紫癜

(一)發(fā)病原因
本病病因尚未完全闡明。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.急性型 多數(shù)患者在發(fā)病前1～3周，有病毒感染史，如風(fēng)疹、麻疹、水痘、皰疹、腮腺炎或上呼吸道感染等。感染與血小板減少之間的關(guān)系尚未完全闡明，目前多認(rèn)為病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，并形成免疫復(fù)合物(immune complex，IC)，IC與血小板上的Fc受體(FcR)結(jié)合，引起靶細(xì)胞破壞。此外病毒感染還可能改變了血小板的結(jié)構(gòu)，而使自身的血小板具有免疫原性，產(chǎn)生自身抗體，與血小板膜抗原起反應(yīng)，結(jié)合于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的FcR并被其吞噬;病毒感染還可直接損傷巨核細(xì)胞，影響血小板生成使血小板減少。應(yīng)用封閉巨噬細(xì)胞Fc受體或脾切除治療均可使血小板升高也說(shuō)明兩者在ITP的發(fā)病過(guò)程中起一定的作用。
2.慢性型
(1)免疫介導(dǎo)因素：1951年Harrington發(fā)現(xiàn)自己輸注ITP患者的血漿后，迅速出現(xiàn)外周血血小板減少，證實(shí)ITP患者體內(nèi)存在抗血小板因子;以后證明此因子是血清中的一種球蛋白，其理化性質(zhì)為IgG。目前公認(rèn)抗血小板抗體是導(dǎo)致ITP患者血小板減少的主要原因。經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板抗體主要針對(duì)血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein，Gp)，抗血小板抗體可與GpⅡb/Ⅲa、GpⅠb/Ⅸ、GpⅡb等抗原部位結(jié)合，也可與心磷脂抗原、MHCⅠ類分子相互作用，近年還發(fā)現(xiàn)了整合素亞家族成員ανβ3的自身抗體，說(shuō)明抗血小板抗體識(shí)別的抗原有多種，因此本病可能是一組可與不同抗原產(chǎn)生抗血小板抗體的綜合征。
(2)血小板減少的機(jī)制：目前認(rèn)為主要是血小板與自身抗體結(jié)合后，與單核巨噬細(xì)胞上的FcR結(jié)合并最終被吞噬，從而引起血小板減少;當(dāng)血小板結(jié)合抗體量多時(shí)，可形成IgG二聚體，活化補(bǔ)體通過(guò)C3b與巨噬細(xì)胞上的C3bR(主要在肝表達(dá))結(jié)合，最后被吞噬;病毒感染時(shí)單核巨噬細(xì)胞上的FcR和C3bR表達(dá)均增高，血小板破壞加速。另外病毒還可直接損傷巨核細(xì)胞使血小板生成減少;巨核細(xì)胞與血小板有共同抗原，故抗體除了與血小板結(jié)合外也作用于巨核細(xì)胞，使其成熟發(fā)生障礙，血小板生成減少或產(chǎn)生后迅速在髓內(nèi)破壞。
(3)免疫調(diào)節(jié)障礙：ITP患者體內(nèi)抑制性T細(xì)胞功能減退，使活化的B細(xì)胞產(chǎn)生抗體增多;活動(dòng)性ITP患者外周血CD5+B細(xì)胞明顯增多，其產(chǎn)生的多反應(yīng)性抗體也有自身抗體的作用。
(4)肝脾在ITP發(fā)病中的作用：已經(jīng)證明脾是血小板抗體產(chǎn)生的主要部位，體外組織培養(yǎng)證實(shí)脾可合成IgG，且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上。應(yīng)用IVIG治療封閉巨噬細(xì)胞FcR及切脾治療有效，說(shuō)明脾是血小板破壞的主要場(chǎng)所;血小板上抗體密集形成二聚體，激活補(bǔ)體產(chǎn)生C3b，在肝被C3bR阻留，血小板被破壞。此外，骨髓也是靶細(xì)胞被破壞的場(chǎng)所。
(5)血小板生成減少：對(duì)血小板自體轉(zhuǎn)換率(rate of turnover)的研究發(fā)現(xiàn)大部分ITP患者的血小板轉(zhuǎn)換正?；蚪档停覀儗?duì)ITP患者骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密度值進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密值與正常對(duì)照相較明顯減低(P<0.005)。上述結(jié)論說(shuō)明ITP的血小板減少不僅有破壞過(guò)多，同時(shí)還有生成不足的因素。
(6)干細(xì)胞缺陷：利用自身免疫病的動(dòng)物模型W/BF1雄性小鼠進(jìn)行的研究證明了這一點(diǎn)：給小鼠以致死量的全身照射(8.5Gy)，然后輸入去T細(xì)胞的BABL/C小鼠的骨髓細(xì)胞，移植后存活小鼠的血小板恢復(fù)正常;反之，將去T細(xì)胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植給經(jīng)致死量照射后的健康小鼠，存活小鼠逐漸出現(xiàn)血小板減少。上述試驗(yàn)表明自身免疫病小鼠存在干細(xì)胞缺陷。
(7)雌激素的作用：本病育齡期婦女多見(jiàn)，妊娠時(shí)易復(fù)發(fā)，推測(cè)雌激素可能參與了發(fā)病，有人認(rèn)為雌激素可增強(qiáng)脾對(duì)血小板的吞噬作用。