老年人結(jié)腸息肉

(一)發(fā)病原因
單純性消化道息肉的病至今仍不清楚，息肉病的發(fā)生多與遺傳有關(guān)，極少數(shù)與免疫缺陷、感染和消化道激素異常有關(guān)。結(jié)腸息肉的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：
①生活習(xí)慣：食物中含纖維多息肉的發(fā)生就少，反之就多，吸煙也與腺瘤性息肉的密切關(guān)系，吸煙史在20年以內(nèi)者多發(fā)生小的腺瘤，而吸煙史在20年以上者多伴發(fā)大的腺瘤;
②遺傳：某些多發(fā)性息肉的發(fā)生與遺傳有關(guān)，患者由其父母生殖細(xì)胞內(nèi)遺傳得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而結(jié)腸上皮內(nèi)的另一個(gè)APC等位基因在出生時(shí)是正常的，以后當(dāng)此等位基因發(fā)生突變時(shí)，則在突變部位發(fā)生腺瘤，這種突變稱為體細(xì)胞突變(somatic mutation);
③胚胎異常：幼年性息肉病多為錯(cuò)構(gòu)瘤，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān);
④年齡：結(jié)腸息肉的發(fā)病率隨年齡的增大而增高;
⑤感染：有報(bào)道認(rèn)為腺瘤性息肉的發(fā)生與病毒感染有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.大腸息肉的類型
(1)增生性息肉：增生性息肉是最常見(jiàn)的一種息肉，又名化生性息肉。分布以遠(yuǎn)端大腸為主。一般均較小，直徑很少超過(guò)1cm，在直徑小于0.5cm的小息肉中，90%為增生性息肉，但根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本分析，由于手術(shù)摘除之息肉多數(shù)較大，因此增生性息肉所占比例在10%以下。其外形為黏膜表面的一個(gè)小滴狀突起，表面光滑，基底較寬，多發(fā)性也常見(jiàn)。組織學(xué)表現(xiàn)此種息肉是由增大而規(guī)則的腺體形成，腺體上皮細(xì)胞增多造成上皮皺縮呈鋸齒形，細(xì)胞核排列規(guī)則，其大小及染色質(zhì)含量變化很小，核分裂象少見(jiàn)。根據(jù)電鏡檢查，增生性息肉主要特點(diǎn)是黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)度成熟，在腸腺隱窩的深部也有成熟細(xì)胞出現(xiàn)。上皮細(xì)胞的分裂和增生超過(guò)了表面細(xì)胞的脫落，造成細(xì)胞周期更新的一個(gè)輕型失衡。因此可以認(rèn)為增生性息肉是分化良好的成熟細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多所形成之細(xì)胞堆積。由于此類息肉的結(jié)構(gòu)均一，細(xì)胞分裂的有限性和細(xì)胞的充分分化，因此認(rèn)為是非腫瘤性息肉。臨床上因其多見(jiàn)于年長(zhǎng)成人，體積較小，因此認(rèn)為生長(zhǎng)不是進(jìn)行性的，甚至有人認(rèn)為，此類息肉可能自行消退。增生性息肉一般并不惡變，惡變僅偶見(jiàn)于其中含有腺瘤成分的混合型增生性息肉。Estrada等報(bào)道約13%的增生性息肉可含有腺瘤成分。
(2)淋巴性息肉：淋巴性息肉也稱良性淋巴瘤，多見(jiàn)于20～40歲成人，男性略多。其基本病變是腸壁內(nèi)淋巴濾泡的增殖，很可能是慢性炎癥的結(jié)果，而不是真性腫瘤。多發(fā)生于直腸，多數(shù)為單發(fā)，亦可多發(fā)，大小不等，直徑可自數(shù)毫米至3～4cm，表面光滑或分葉狀或表淺潰瘍形成。多數(shù)無(wú)蒂，有蒂時(shí)亦短粗，組織學(xué)表現(xiàn)為分化良好的淋巴濾泡組織，局限于黏膜下層內(nèi)，表面覆蓋正常黏膜?？梢钥吹缴l(fā)中心，往往較為擴(kuò)大，有核分裂象，但周圍淋巴細(xì)胞中無(wú)核分裂象，增殖的濾泡與周圍組織分界清楚。淋巴性息肉不發(fā)生惡變。較少見(jiàn)的是良性淋巴性息肉病，表面為數(shù)量很多的淋巴性息肉，呈5～6cm大小的小球形息肉。有時(shí)容易誤診為家族性結(jié)腸性息肉病。多發(fā)生于兒童。組織學(xué)表現(xiàn)與單發(fā)的淋巴性息肉相同，也不發(fā)生癌變，有報(bào)道有自行消退可能。也有報(bào)道淋巴性息肉病與家族性息肉病同時(shí)存在之罕見(jiàn)病例。
(3)炎癥性息肉：炎癥性息肉又名假息肉，是腸黏膜長(zhǎng)期慢性炎癥引起的息肉樣肉芽腫，也有人稱為纖維上皮性息肉。這型息肉多見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎，慢性血吸蟲(chóng)病，阿米巴腸炎及腸結(jié)核等的病變腸道中，常為多發(fā)性，多數(shù)較小，直徑常在1cm以下，病程較長(zhǎng)者，體積可增大，外形多較窄長(zhǎng)，蒂闊而遠(yuǎn)端不規(guī)則。有時(shí)呈橋狀，兩端附于黏膜，中間游離。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性肉芽組織，上皮成分可呈不典型增生，能否癌變，意見(jiàn)尚不一致，也有人認(rèn)為，在炎癥性息肉的基礎(chǔ)上，先發(fā)生腺瘤，再演變成癌。
(4)腺瘤性息肉：大腸腺瘤是大腸的良性上皮性腫瘤，正常時(shí)大腸黏膜表面及腸腺隱窩的上1/3段均為成熟細(xì)胞。腺瘤由于細(xì)胞分裂的正常控制機(jī)制已喪失，細(xì)胞分裂不受限制，有絲分裂活動(dòng)貫穿隱窩全長(zhǎng)，細(xì)胞也不分化至成熟的杯狀細(xì)胞和吸收細(xì)胞。因此在腸腺隱窩的上1/3段及表面也可見(jiàn)到未成熟細(xì)胞，而成熟的杯狀細(xì)胞和吸收細(xì)胞甚少見(jiàn)。細(xì)胞核染色濃，核漿比例失調(diào)，核分裂象增多，并常常伴有不同程度的不典型增生，顯然組織學(xué)已具備腫瘤的特征。在大腸息肉中，除了增生性息肉外，其他息肉中80%為腺瘤。根據(jù)其組織學(xué)結(jié)構(gòu)可以分成3種類型，即管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合型腺瘤。
①管狀腺瘤是圓形或橢圓形的息肉，表面光滑或有分葉，大小不一，76.6%在直徑1cm以下。80%有蒂，10%為廣基，其余10%為過(guò)度形態(tài)。有人報(bào)道1/3左右可為多發(fā)性。組織學(xué)表現(xiàn)為多數(shù)管狀腺體，未成熟細(xì)胞分布于腺體的所有水平，可有不同程度的不典型增生，有時(shí)也可有少量乳頭增生。管狀腺瘤的浸潤(rùn)癌發(fā)生率在2%～5%，5%～9%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直徑小于1cm的有蒂管狀腺瘤其癌變率可小于1%。
②絨毛狀腺瘤較管狀腺瘤少見(jiàn)，發(fā)生率與管狀腺瘤相比為6∶1～10∶1，絕大多數(shù)為單發(fā)。一般體積都較大，86%的直徑在1cm以上。大多數(shù)為廣基，10%～20%可以有蒂。表面呈暗紅色，粗糙或呈絨毛狀突起或小結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟易碎，觸之能活動(dòng)，如觸及硬結(jié)或固定，則表示有癌變可能。分布以直腸最多，為80%～85%，其次為乙狀結(jié)腸，為10%～13%。組織學(xué)表現(xiàn)為上皮呈細(xì)乳頭樣生長(zhǎng)，中心為血管結(jié)締組織間質(zhì)，也伴隨上皮一起增生，分支成乳頭狀生長(zhǎng)，上皮細(xì)胞多呈明顯不典型增生。癌變發(fā)生率要比管狀腺瘤大10倍以上，為10%～60%，綜合1049個(gè)切除的絨毛狀腺瘤，浸潤(rùn)癌發(fā)生率為30%。
③混合性腺瘤是同時(shí)具有上述兩種結(jié)構(gòu)的腺瘤，其發(fā)生率隨診斷標(biāo)準(zhǔn)而有出入，有人指出約1/3的單發(fā)性管狀瘤在切片上可有多少不等的絨毛成分，絨毛狀增生的出現(xiàn)率與腺瘤的體積成正相關(guān)的關(guān)系。Jackman的觀察結(jié)果是直徑小于0.5cm的小腺瘤，其絨毛成分的出現(xiàn)率約為0.8%，直徑為0.5～1cm的中腺瘤，其絨毛成分的出現(xiàn)率約為11.7%，而直徑大于1cm的大腺瘤，其絨毛成分的出現(xiàn)率則高達(dá)43%。用致癌劑在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物誘發(fā)大腸癌時(shí)有時(shí)可以在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的同一腸段內(nèi)同時(shí)發(fā)現(xiàn)此三種類型腺瘤。因此，不少病理學(xué)家認(rèn)為管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤僅是一種腺瘤的不同生長(zhǎng)類型，而不是不同的病變?；旌闲拖倭龅陌┳儼l(fā)生率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間，其生物學(xué)行為隨著乳頭狀增生的增加而逐漸接近絨毛狀腺瘤。
2.大腸腺瘤與癌的關(guān)系 大腸癌與腺瘤關(guān)系密切，多數(shù)大腸癌由腺瘤演變而來(lái)。尤其絨毛狀腺瘤，一般瘤體較大，重度異型增生的惡變率超過(guò)50%。有些報(bào)道指出大腸腺瘤病人，其大腸癌的發(fā)生率可比一般人群高3～5倍，多發(fā)性腺瘤可高出10倍左右。因化學(xué)致癌劑的動(dòng)物模型大腸中，可以同時(shí)形成腺瘤及癌，似乎兩者出于同一發(fā)病機(jī)制。因此，認(rèn)為大腸癌是由腺瘤演變而來(lái)的觀點(diǎn)已受到重視。大腸癌主要由腺瘤演變而來(lái)，部分大腸癌也可直接由正常大腸黏膜上皮，經(jīng)不典型增生演變而來(lái)。Morson認(rèn)為，腺瘤演變成癌需10年左右，高齡、女性、遠(yuǎn)端大腸癌變機(jī)會(huì)大。但各腺瘤的惡性潛能不一致，因此癌變時(shí)間也有差別。腺瘤癌變與其大小、形態(tài)和病理類型有關(guān)。
①腺瘤的組織學(xué)類型：絨毛狀腺瘤的浸潤(rùn)癌發(fā)生率比管狀腺瘤大10～20倍?；旌闲拖倭鲆裁黠@高于管狀腺瘤。說(shuō)明腺瘤上皮的絨毛成分愈多，惡性潛能愈大。
②腺瘤的大小：目前認(rèn)為腺瘤愈大，癌變機(jī)會(huì)愈高，大于2.0cm者癌變可達(dá)50%。腺瘤大小與癌變呈正相關(guān)，腺瘤大小與絨毛成分也呈正相關(guān)的關(guān)系。對(duì)于小息肉的癌變認(rèn)識(shí)，應(yīng)注意息肉頭部和基底部出現(xiàn)癌變，故不能單憑內(nèi)鏡下特征來(lái)判斷，最好電切后行組織病理學(xué)檢查，才能確診。
③腺瘤上皮的不典型增生程度：絨毛狀腺瘤的不典型增生多數(shù)明顯，也較重，癌變較多見(jiàn)管狀腺瘤上皮的不典型增生則較輕而較少。臨床資料證明具有輕度不典型增生的腺瘤，發(fā)生癌變?yōu)闀r(shí)約18年，而重度不典型增生僅為3.6年。
④與腸黏膜的關(guān)系：Wolff報(bào)道127例廣基腺瘤的浸潤(rùn)癌發(fā)生率為10.2%，728例有蒂腺瘤的浸潤(rùn)癌發(fā)生率為4.5%，提示有蒂腺瘤的惡性潛能比廣基腺瘤低。
⑤外形：Segawa報(bào)道腺瘤的癌變率在外形光滑者為3.9%，表面呈細(xì)顆粒狀者為33.3%，表面呈菜花狀者50%?？傊J(rèn)為，大腸腺瘤性息肉發(fā)展為大腸癌，是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程。其間，大腸腺瘤的異形程度、病理類型、大小、數(shù)量以及形狀等是腺瘤癌變的潛在因素。異形程度越重，絨毛成分越多，體積越大，枚數(shù)越多和基底越寬，腺瘤癌變的危險(xiǎn)性越高。故應(yīng)及早切除，終止癌變的發(fā)展。