老年人終末期肺炎

(一)發(fā)病原因
終末期肺炎患者以老年人為多。隨著年齡的增大，其呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能及呼吸力學(xué)的退行性變，上呼吸道的加濕功能減退，排痰能力減退，特別是腦血管病、意識障礙的患者，吞咽反射及咳嗽反射的刺激閾均明顯升高，喉頭功能障礙，睡眠中易出現(xiàn)誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼患者由胃管刺激引起嘔吐也可導(dǎo)致吸入性肺炎。故在終末期肺炎中，吸入性肺炎占有相當(dāng)多的比例。也有一部分是由于機(jī)體免疫力低下，細(xì)菌從身體其他部分通過血行進(jìn)入肺內(nèi)，造成肺部感染，其中包括真菌。
老年終末期肺炎常因排痰能力減弱，或由于意識障礙，得不到滿意的痰標(biāo)本，因而病原菌不明確的病例遠(yuǎn)較一般肺炎多，一般來說免疫損害的相關(guān)因素與易感病原體存在一定的關(guān)系。由T細(xì)胞異常造成免疫損害的終末期患者易感染李斯特菌、分枝桿菌屬、奴卡菌屬、沙門菌(除傷寒外)、軍團(tuán)菌屬，真菌包括新型隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌。病毒包括巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒。寄生蟲包括卡氏肺孢子蟲、糞類圓線蟲。由B細(xì)胞異常造成免疫損害的終末期患者主要感染菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。粒細(xì)胞缺乏患者主要感染大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、沙雷菌及其他革蘭陽性桿菌、真菌。脾切除術(shù)的終末期患者易感染肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌。應(yīng)用激素或細(xì)胞毒藥物的終末期患者的感染菌為金黃色葡萄球菌、李斯特菌、銅綠假單胞菌及其他革蘭陰性桿菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、卡氏肺孢子蟲、弓漿蟲、糞類圓線蟲。屏障破壞及帶有各種插管的終末期病人主要感染葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。
(二)發(fā)病機(jī)制
人每天吸入的空氣在1萬升以上，其中可能含有大量微生物，一般情況下肺和呼吸道的防御機(jī)制可將這些致病因子排出、滅活和消除，但如吸入的病原微生物過多或過強(qiáng)或肺的防御功能減退就可能導(dǎo)致呼吸道炎癥的發(fā)生。老年人的肺與肺氣腫頗相似，胸廓硬度增加，呼吸肌力量減弱，故咳嗽效果減少，加之支氣管纖毛活動減退和無效腔增大，易發(fā)生呼吸道感染。終末期肺炎大多為小葉性支氣管性肺炎，即感染可沿支氣管分布，由于此類患者吞噬細(xì)胞功能的減退，不能及時吞噬肺泡內(nèi)的異物(死亡的細(xì)菌等)，易導(dǎo)致吸收延緩性肺炎，即應(yīng)用敏感抗生素后，癥狀體征消失，但胸部X線檢查炎癥陰影長期不吸收。吸入性肺炎時吸入物可刺激氣管引起支氣管痙攣，之后造成支氣管上皮的急性炎癥及支氣管周圍炎癥浸潤，進(jìn)入肺泡的胃液迅速擴(kuò)散至周圍組織，肺泡上皮細(xì)胞破壞、變性，并累及毛細(xì)血管壁，血管通透性增加，形成間質(zhì)性肺水腫。吸入食物或異物時若將口腔寄居菌帶進(jìn)肺內(nèi)，形成肺膿腫。肺水腫使肺組織彈性減弱，順應(yīng)性降低，肺容量減少，加之肺泡表面活性物質(zhì)的減少，使小氣道閉合，肺泡萎陷引起微肺不張，均可造成通氣不足，通氣血流比例失調(diào)和動靜脈分流增加，導(dǎo)致低氧血癥或酸中毒。