老年人尿毒癥性肺炎

(一)發(fā)病原因
肺在全身器官中處于相當(dāng)重要的地位，一方面肺直接與外部環(huán)境相通，與外界環(huán)境相聯(lián)系。所以肺既受外界致病因素的侵襲，又受內(nèi)部環(huán)境變化的影響，全身各系統(tǒng)疾病，均可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的改變。慢性腎功能衰竭時(shí)，許多感染、毒素、免疫等因素均可以對(duì)肺部產(chǎn)生不良影響。這些因素包括細(xì)菌、真菌、病毒等對(duì)肺部的直接作用即感染，同時(shí)可能對(duì)肺臟產(chǎn)生間接作用，如鈉水潴留所致的肺水腫，即尿毒癥性肺炎。慢性腎功能衰竭時(shí)因鈉水潴留引起的肺水腫，能直接造成肺功能損害，另慢性腎衰時(shí)體內(nèi)各種毒素可直接造成肺損傷，損害腎臟的病理過(guò)程同樣可引起肺臟的改變，如硬皮病、韋格內(nèi)肉芽腫、結(jié)節(jié)病和肺-腎綜合征等。
近年來(lái)?yè)?jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道引起尿毒癥的常見(jiàn)病因依次為糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，而患有糖尿病腎病及高血壓腎病的大多數(shù)為老年人，這些患者多合并有冠心病，故更易發(fā)生尿毒癥性肺炎即尿毒癥性肺水腫。而多囊腎患者一般要60歲左右才出現(xiàn)臨床癥狀，故此類患者也多為老年人。
(二)發(fā)病機(jī)制
尿毒癥性肺炎的病理表現(xiàn)為彌漫性的橡膠樣改變，或稱為硬性水腫，同時(shí)伴有肺重量的增加，鏡下改變?yōu)榈湫偷姆嗡[，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血、肺泡膜增厚、肺泡間隔水腫、肺泡內(nèi)含有豐富蛋白的纖維樣滲出液，呈膠凍樣，易凝固。嚴(yán)重時(shí)有出血性和纖維素性肺水腫，肺泡壁細(xì)胞脫落，可見(jiàn)巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可出現(xiàn)透明膜形成。反復(fù)發(fā)生的尿毒癥肺水腫造成肺間質(zhì)纖維化和肺泡內(nèi)含鐵血黃素沉著。約20%伴有纖維蛋白性胸膜炎。
尿毒癥性肺水腫不同于其他的肺水腫，一般認(rèn)為其發(fā)生與血尿素氮及血肌酐的水平升高呈相關(guān)關(guān)系。尿毒癥患者的血液中存在著尿毒癥毒素，為一種小分子胍類物質(zhì)，這種物質(zhì)可導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致含蛋白的液體外溢至肺泡和肺間質(zhì)，發(fā)生肺水腫。鈉水潴留是引起尿毒癥肺水腫的另外一個(gè)原因。另外老年尿毒癥患者多伴有左心功能衰竭，其在尿毒癥肺水腫的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中也起著重要的作用。血漿膠體滲透壓降低，如大量蛋白尿、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，導(dǎo)致液體滲出到間質(zhì)，引起肺間質(zhì)水腫。體內(nèi)自由基增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除這些超氧陰離子，導(dǎo)致在清除異物的同時(shí)，加劇組織損傷。