老年人結(jié)節(jié)病

(一)發(fā)病原因
結(jié)節(jié)病的發(fā)現(xiàn)已有100余年，但其病因至今未明，可能的病因包括感染、化學(xué)因子、藥物、變態(tài)反應(yīng)、免疫及遺傳等因素。目前多數(shù)研究集中于探討感染性病因。有的學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)病的病因是多因素的，本病是在多種因素相互作用下引起的免疫反應(yīng)，由此導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展。也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)病具有其特定的致病因子，入侵途徑極大可能是由呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，其依據(jù)之一是胸內(nèi)結(jié)節(jié)病在臨床上最為多見。近年來，國(guó)外文獻(xiàn)屢有本病的發(fā)生與社會(huì)因素和環(huán)境因素有關(guān)的報(bào)道，例如有報(bào)道，本病在護(hù)土中及居住在醫(yī)院附近的人群中發(fā)病人數(shù)較多，提示本病有某種特定的致病因子。本病也可通過心臟移植手術(shù)及骨髓移植而致病。此外，尚有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物被傳播得病的報(bào)道，提示本病的病因可能與感染有關(guān)。但到目前為止，尚不能證實(shí)本病能在人群中相互傳染的可能。
(二)發(fā)病機(jī)制
結(jié)節(jié)病病因至今未明，可能為一種與持續(xù)感染因素、環(huán)境因素、免疫因素相關(guān)聯(lián)的自身免疫性病癥。由于結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的病理非常相似，近年來國(guó)外學(xué)者采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)結(jié)節(jié)病標(biāo)本中的分枝桿菌DNA，使用的兩種PCR方法分別為：特異性復(fù)合物IS986/IS6100檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA和以分枝桿菌groEL基因保守序列檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌以外的分枝桿菌DNA，結(jié)果相當(dāng)一部分標(biāo)本中可測(cè)出這兩種細(xì)菌的DNA，提示該種微生物可能是結(jié)節(jié)病的病原體，但是這方面的工作尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。對(duì)某些結(jié)節(jié)病病例也進(jìn)行了基因研究，往往趨于多基因表達(dá)。某些研究說明HLA-B8與本病的自然緩解和節(jié)結(jié)性紅斑有關(guān)。
結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成：抗原刺激活化T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致TH1細(xì)胞因子產(chǎn)生，如IFN-γ和IL-2，單核細(xì)胞趨化因子(MCF)和單核細(xì)胞移行因子(MIF)。巨噬細(xì)胞由于激惹以及IFN-γ刺激活化，產(chǎn)生IL-12、INF-α、IL-6及引起其他細(xì)胞活化、增殖及聚集的細(xì)胞因子，加之在其他的效應(yīng)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞等作用下，局部形成肉芽腫。炎癥部位CD4T淋巴細(xì)胞活化、增多，而周圍血液中T淋巴細(xì)胞數(shù)反而下降?；顒?dòng)期患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)中CD4T淋巴細(xì)胞也明顯增多，而CD8T細(xì)胞低于正常，CIM/CD8比值明顯增高。
顯微鏡下結(jié)節(jié)病病變的特點(diǎn)為非干酪性肉芽腫形成。肉芽腫由聚集的巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成。上皮樣細(xì)胞相互融合形成朗格漢多核細(xì)胞。淋巴細(xì)胞多在結(jié)節(jié)周邊浸潤(rùn)。肉芽腫趨于在血管、支氣管，特別是淋巴管周圍分布。在上皮樣細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見到含有鈣和鐵的舒曼體(Schaumann’s bodies)。超微結(jié)構(gòu)可見炎癥部位肺泡基底膜受損，Ⅰ型上皮細(xì)胞斷裂。肉芽腫可溶解、愈合，也可融合成大結(jié)節(jié)。大部分肺內(nèi)肉芽腫位于肺間質(zhì)內(nèi)，可導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)損害，晚期可形成肺間質(zhì)纖維化。結(jié)節(jié)病可累及支氣管黏膜，造成黏膜的腫脹，管腔狹窄。結(jié)節(jié)病肉芽腫病理改變沒有特異性，在結(jié)核病、麻風(fēng)病、Crohn病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、真菌感染、鈹中毒等也可見到，特別是結(jié)核病，因在我國(guó)發(fā)病率高，更需注意鑒別。結(jié)節(jié)病除肉芽腫病變外，也可有灶性壞死。但結(jié)核病肉芽腫病變?cè)诮M織內(nèi)多分布不均勻，大小不等，且有干酪性壞死，抗酸染色可找到抗酸桿菌。