老年人骨質(zhì)疏松

(一)發(fā)病原因
影響峰骨量的因素有以下4個(gè)方面：
1.遺傳 峰骨量的高低與遺傳因素有關(guān)。
①種族：高加索人與亞洲人的峰骨量較低，因而患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性更大。
②家族史：年輕女性的骨密度與其父母的骨密度具有顯著相關(guān)性。
③同卵雙胎的骨密度具有更大的相似性。
④維生素D先天性缺乏常伴隨骨密度減低。
2.營(yíng)養(yǎng) 適當(dāng)攝入鈣質(zhì)，可以增加骨密度，減少骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。攝入鈣的吸收率在兒童期為75%，在成人為30%～50%。在成人早期補(bǔ)充鈣質(zhì)可以增加骨礦物質(zhì)量。攝入障礙多伴有骨密度減低。聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織推薦的每日攝入鈣量為500mg。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家則推薦800mg。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家建議采用美國(guó)鈣攝入標(biāo)準(zhǔn)。兒童期、妊娠期和哺乳期鈣攝入量要增加至每日1000～1500mg。
3.運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)能夠刺激骨改進(jìn)循環(huán)。骨量的維持或骨肥大依賴于運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型、頻度與抗重力效果。青春期的運(yùn)動(dòng)能夠增加骨礦物質(zhì)量，但過(guò)度的運(yùn)動(dòng)不僅不能增加骨礦物質(zhì)量，反而降低骨礦物質(zhì)量，這是必須避免的。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)必須規(guī)律，持之以恒。如果運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度或頻率降低，運(yùn)動(dòng)對(duì)骨的效應(yīng)也將降低。
4.內(nèi)分泌狀態(tài)
(1)月經(jīng)周期與雌激素及孕激素可導(dǎo)致骨礦物質(zhì)量變化：月經(jīng)初潮越早，其后的骨礦物質(zhì)量越大，初潮越遲，骨密度越小。停止排卵的婦女比繼續(xù)排卵的婦女骨密度要低。婦女在絕經(jīng)前主要為雌二醇，在絕經(jīng)后主要為雌酮。雌激素的轉(zhuǎn)化過(guò)程主要在脂肪中完成。因此，肥胖婦女患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性低于消瘦婦女。雌激素對(duì)骨的影響，一是影響成骨細(xì)胞，提高成骨細(xì)胞的數(shù)量，增加成骨細(xì)胞合成膠原，增加成骨細(xì)胞上的前列腺素受體數(shù)量。二是抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收。此外，雌激素還能抑制甲狀旁腺素活性、刺激降鈣素分泌、促進(jìn)胃腸道吸收鈣及促進(jìn)維生素D向活性方式轉(zhuǎn)化等作用。
(2)甲狀旁腺：由甲狀旁腺素分泌。該激素能夠提高破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性。當(dāng)甲狀旁腺素分泌過(guò)剩時(shí)，骨更新加速。但只要破骨/成骨細(xì)胞維持活性平衡，骨量不會(huì)減少。
(3)維生素D：維生素D的活性形式為1，25-二羥維生素D3，具有兩方面功能，一是促進(jìn)腸道吸收鈣磷，二是在骨中增加骨骼更新部位破骨細(xì)胞的活性，并能刺激成骨細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，同時(shí)參與骨基質(zhì)的礦化。缺乏維生素D將導(dǎo)致類(lèi)骨質(zhì)礦化障礙，發(fā)生骨軟化癥。但維生素D過(guò)量反而發(fā)生骨丟失。
(4)降鈣素：由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌降鈣素。其主要生理功能為抑制破骨細(xì)胞活性。藥理性應(yīng)用可減低骨更新速率。
(5)甲狀腺素：T3、T4能夠通過(guò)直接或間接途徑影響骨細(xì)胞功能。甲亢可導(dǎo)致骨吸收部位增多與骨吸收增強(qiáng)，引起骨礦物質(zhì)丟失。骨細(xì)胞對(duì)外源性甲狀腺素極為敏感。
(6)糖皮質(zhì)激素：骨細(xì)胞上有糖皮質(zhì)激素受體，過(guò)剩的激素活性將導(dǎo)致成骨細(xì)胞功能受抑制。
(7)雄性激素：伴有性腺功能減退的男性患者常患骨質(zhì)疏松癥。通過(guò)補(bǔ)充雄激素可以預(yù)防發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。雄激素在絕經(jīng)后婦女中所起的生理作用更大。已有研究表明，用雌激素及激素聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松癥，比單用雌激素效果更大。
(二)發(fā)病機(jī)制
骨是皮質(zhì)骨(骨密度)和松質(zhì)骨(骨松質(zhì))構(gòu)成。
皮質(zhì)骨：有3個(gè)不同層面，即骨內(nèi)膜層、骨膜層和皮質(zhì)內(nèi)層。骨改建的活性程度及部位與年齡階段有關(guān)。兒童時(shí)期，骨膜層新骨形成速度大于骨內(nèi)膜層舊骨破壞速度，在骨的外層形成骨量?jī)粼黾?。青春期，無(wú)論在骨內(nèi)膜層還是在骨膜層均有新骨形成，使骨的總量增加。成年早期，骨內(nèi)膜層骨丟失增加，骨膜下骨開(kāi)始過(guò)度并置，提示年齡/絕經(jīng)相關(guān)性骨量減少的開(kāi)始，同時(shí)伴有皮質(zhì)內(nèi)骨層的變窄和骨髓腔增寬。
骨單位即哈佛系統(tǒng)，是長(zhǎng)骨的主要結(jié)構(gòu)單位。其在長(zhǎng)骨內(nèi)縱向排列，并可分支相互連接，是在密質(zhì)骨起支持作用的主要部分。
松質(zhì)骨：骨小梁由相互連接的平行與垂直排列的骨板與骨細(xì)胞構(gòu)成，骨板的排列方向與骨所承受的壓力和張力方向一致。骨再建發(fā)生于每個(gè)小梁的骨板內(nèi)外側(cè)。過(guò)度再建將導(dǎo)致骨板變薄并最終發(fā)生骨組織溶解，使小梁骨失去結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。這一改變最初見(jiàn)于平行骨小梁，繼之導(dǎo)致骨的機(jī)械強(qiáng)度降低，最后表現(xiàn)為受重力作用的骨折幾率顯著增加。小梁骨結(jié)構(gòu)的變化和與之相伴的椎體壓力變化隨年齡增長(zhǎng)而增加。
骨再建：骨的更新決定骨的強(qiáng)度。舊骨“脆弱”，新骨強(qiáng)壯。因此，骨的再建過(guò)程就是除去舊骨，形成新骨。新陳代謝，維持骨的強(qiáng)壯。參與更新骨骼的細(xì)胞主要是破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。
1.破骨細(xì)胞 破骨細(xì)胞由多個(gè)單核細(xì)胞融合而成，在功能活躍時(shí)，能夠釋放多種蛋白酶、碳酸酐酶、乳酸及檸檬酸等，在酶及酸的作用下使骨的礦物質(zhì)和骨基質(zhì)溶解。因此，破骨細(xì)胞有溶解和吸收骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)的作用。破骨細(xì)胞的分化、補(bǔ)充與抑制受多種激素影響。其中，促進(jìn)破骨細(xì)胞活性的激素有甲狀旁腺素、白三烯、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α(TGF-α)、腫瘤壞死因子(TNF)及白細(xì)胞介素-1(IL-1)等。抑制破骨細(xì)胞活性的激素有雌二醇、降鈣素、Y-干擾素(Y-IFN)和TGF-β。破骨細(xì)胞具有雌激素受體雌激素，與其他抑制吸收因素的最主要作用是抑制破骨細(xì)胞的分化與補(bǔ)充，其次是抑制其活性。
2.成骨細(xì)胞 成骨細(xì)胞分布于骨組織表面，成年前較多，成年后較少。成骨細(xì)胞分泌骨基質(zhì)的有機(jī)成分類(lèi)骨質(zhì)，其中富含Ⅰ型膠原，為隨后發(fā)生的骨化作準(zhǔn)備。同時(shí)，成骨細(xì)胞還釋放基質(zhì)小泡使類(lèi)骨質(zhì)鈣化。成骨細(xì)胞同樣受多種激素控制。其中，如促進(jìn)成骨細(xì)胞活性的因素有1，25-羥維生素D3、TGF-β、甲狀腺激素、雌二醇、人類(lèi)生長(zhǎng)因子、前列腺素E2和甲狀旁腺激素;抑制成骨細(xì)胞活性的僅有腎上腺皮質(zhì)激素。成骨細(xì)胞上也有雌激素受體。在試管內(nèi)發(fā)現(xiàn)，雌激素能夠?qū)Τ晒羌?xì)胞產(chǎn)生以下影響：
①增加成骨細(xì)胞數(shù)量。
②增加成骨細(xì)胞的膠原合成量。
③提高核上的類(lèi)固醇激素的受體密度。
④提高成骨細(xì)胞指導(dǎo)合成TGF-β的信使RNA量。
⑤抑制甲狀旁腺激素相關(guān)性CAMP生成。
骨的再建周期是一個(gè)通過(guò)除去舊骨和形成新骨，借以維持骨的健康和強(qiáng)壯的連續(xù)性過(guò)程。這個(gè)循環(huán)主要有以下4個(gè)階段：①激活階段：前破骨細(xì)胞受粒巨細(xì)胞集落刺激因子激活，并在其他細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的影響下，分化成熟為活性破骨細(xì)胞;
②吸收階段：新形成的破骨細(xì)胞分泌酸性物質(zhì)，溶解和消化舊骨的基質(zhì)與礦物質(zhì);
③逆轉(zhuǎn)階段：當(dāng)吸收形成的腔隙達(dá)到了預(yù)計(jì)的深度時(shí)，吸收即告結(jié)束;
④成骨階段：成骨細(xì)胞被吸引進(jìn)入吸收形成的腔隙，在生長(zhǎng)因子和多種激素的影響下成熟，并形成新骨充填于吸收腔中。
骨平衡：在正常情況下，骨的吸收相與再建相維持平衡狀態(tài)，即由破骨細(xì)胞正常溶解和吸收舊骨所留下的腔隙，由成骨細(xì)胞分泌的類(lèi)骨質(zhì)完全充填并進(jìn)一步礦化。這一過(guò)程是保證骨量維持正常平衡狀態(tài)的根本條件。為破骨細(xì)胞活性過(guò)度增強(qiáng)時(shí)，骨的溶解和吸收增多，導(dǎo)致吸收后腔隙的深度增大。當(dāng)成骨細(xì)胞受損時(shí)，又會(huì)不適當(dāng)?shù)胤置陬?lèi)骨質(zhì)于正常吸收的腔隙內(nèi)。絕經(jīng)期婦女骨丟失加速，就是由破骨細(xì)胞活性顯著增高所致。與年齡增長(zhǎng)有關(guān)的緩慢骨丟失是由于成骨細(xì)胞活性降低。因此，對(duì)于前者可以通過(guò)應(yīng)用抗吸收藥物逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松的病理過(guò)程。對(duì)于后者可以采用骨再建刺激物以逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)缺乏伴發(fā)的低速骨丟失。
骨量的調(diào)節(jié)：人類(lèi)的骨量隨年齡增長(zhǎng)而自然增加。在絕經(jīng)前成人期達(dá)到最大骨礦物質(zhì)量，即峰骨量。峰骨量是人類(lèi)骨骼發(fā)育的里程碑，在臨床上它至少有兩個(gè)方面的重要功能。一是峰骨量越高，其后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性就越低。因此，有必要鼓勵(lì)婦女在絕經(jīng)前達(dá)到峰骨量。二是比較患者的峰骨量與在測(cè)的骨密度，有助于臨床估計(jì)患者骨密度的相對(duì)丟失程度。
骨丟失是人類(lèi)不可避免的正常老化過(guò)程的一部分。椎骨的峰骨量一般在人的第2個(gè)十年達(dá)到。由于小梁骨比皮質(zhì)骨的代謝率高，表面積更大，因而小梁骨的骨丟失比皮質(zhì)骨的骨丟失更顯著。不同年齡階段皮質(zhì)骨丟失的速率不同，如從40歲到絕經(jīng)，每年丟失0.3%～0.5%，絕經(jīng)后1～8年，每年丟失2%～3%。小梁骨丟失自30歲以后即開(kāi)始，每年約丟失1.2%。