廣泛性焦慮障礙

(一)發(fā)病原因
本病的研究遠不如驚恐障礙深入，但也積累了一些資料。
1.遺傳 Noyes等(1987)報告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風險率為19.5%，而正常對照組的親屬廣泛焦慮障礙患病風險率為3.5%。Torgersen(1983)的雙生子研究未能發(fā)現(xiàn)廣泛焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異。Kendler等(1992)報告廣泛焦慮障礙的一組女性雙生子，本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。
2.生化 基于苯二氮卓類常用于治療廣泛焦慮障礙取得良好的效果，提示腦內(nèi)苯二氮卓受體系統(tǒng)異?？赡転榻箲]的生物學基礎(chǔ)。苯二氮卓受體的濃度以枕葉為最高，提示廣泛焦慮障礙可能有枕葉功能異常。一些腦功能顯像研究發(fā)現(xiàn)本病患者枕葉有異常存在。臨床前和臨床腦顯像表明各種類型焦慮和應(yīng)激反應(yīng)還涉及邊緣葉、基底節(jié)和前額葉。非苯二氮卓類抗焦慮劑丁螺環(huán)酮為5-HT1A激動劑，治療廣泛焦慮障礙有效，表明5-羥色胺系統(tǒng)對廣泛焦慮障礙發(fā)病有重要作用。
3.心理 弗洛伊德認為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無意識沖突。自我不能運用有效的防御機制，便會導致病理性焦慮。Aeron Beck的認知理論則認為焦慮是對面臨危險的一種反應(yīng)。信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關(guān)。焦慮患者還感到他無力對付威脅。對環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區(qū)別開來，認為廣泛焦慮障礙的特征在于對失去控制的感受而不是對威脅的恐懼。Noyes等(1987)報告，約1/3廣泛焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見者為依賴型人格障礙。
(二)發(fā)病機制
1.易患因素
(1)遺傳：在焦慮障礙中，遺傳是一個重要的易患因素。據(jù)研究，在單卵雙生子(MZ)中所有焦慮障礙的發(fā)病一致性較雙卵雙生子(DZ)高。但大多數(shù)的研究沒有發(fā)現(xiàn)遺傳在各個焦慮障礙的發(fā)病有差別，因此在廣泛性焦慮障礙中遺傳的具體作用并不清楚。
(2)童年經(jīng)歷：通常被認為是廣泛性焦慮障礙的易患因素之一，然而目前尚無確切的證據(jù)。焦慮是兒童常見的情緒障礙，然而大多數(shù)的焦慮兒童能長成健康人，而焦慮的成人也并非都來自于焦慮的兒童。
(3)人格：焦慮性人格與焦慮障礙相關(guān)，但其他的人格特征也可妨礙其對應(yīng)激事件的有效應(yīng)對。
2.促發(fā)因素 廣泛性焦慮障礙的發(fā)生常和生活應(yīng)激事件相關(guān)，特別是有威脅性的事件如人際關(guān)系問題、軀體疾病以及工作問題。
3.持續(xù)因素 生活應(yīng)激事件的持續(xù)存在可導致廣泛性焦慮障礙的慢性化;同時思維方式也可使癥狀頑固化，如害怕他人注意到自身的焦慮，或者擔心焦慮會影響其工作表現(xiàn)。類似的擔心會產(chǎn)生惡性循環(huán)，使癥狀嚴重而頑固。
4.神經(jīng)生物學研究
(1)腦血流、代謝和半球活動：正常受驗者的功能影像研究提示焦慮主要是腦血流和代謝的增加，但在過度換氣和血管緊張性升高導致血管收縮時，則為腦血流量下降誘發(fā)焦慮。因此，焦慮狀態(tài)下的腦血流變化并非是直線樣的而是呈“U”形曲線型變化。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和神經(jīng)癥性焦慮患者中存在α波活動的降低、α波頻率的增加，以及β波活動的增加。另外，在焦慮狀態(tài)中還觀察到δ、θ和慢α形式的慢波活動。
影響血和腦電圖研究提示，額葉右側(cè)的皮質(zhì)可能在對焦慮等負性情緒的感知和反應(yīng)中扮演較為重要的作用，Davion在正常志愿者中發(fā)現(xiàn)額葉的左前區(qū)比右前區(qū)對經(jīng)典條件反射的厭惡反應(yīng)消退更快，并且對防御反射抑制更為有效。Carter發(fā)現(xiàn)擔憂-焦慮的認知表現(xiàn)與整個皮質(zhì)的高度活動有關(guān)，左半球尤甚。擔憂不僅是焦慮的一種表現(xiàn)，而且可以通過言語和邏輯推理來減輕，以此可以解釋左半球的高活動作用。
(2)神經(jīng)解剖區(qū)和它們的功能：高警覺性在焦慮中扮演重要角色，它可以導致喚醒和失眠。中度喚醒可以提高注意，并因此改善行為表現(xiàn)。而高度喚醒則增強了條件反射，引起復雜的學習和行為表現(xiàn)失常。焦慮的人睡眠淺而少，各種睡眠障礙皆可見于焦慮患者，但一般來說，主要為睡眠潛伏時間的延長(睡眠時間減少)、慢波睡眠減少、易喚醒和醒來次數(shù)增加。
喚醒水平在很大程度上是受到腦干的控制，它在焦慮的生物學方面有著重要的作用。其中包括去甲腎上腺素能藍斑核、5-HT能中縫核和旁巨細胞核。焦慮的早期生物學理論認為藍斑核在焦慮發(fā)生中起核心作用。育亨賓(α-2去甲腎上腺素自主受體拮抗劑)，能夠增加藍斑核的活動和誘發(fā)焦慮。可樂定(α-受體的激動劑)能夠降低藍斑核的活動和減輕焦慮。其他藥物的抗焦慮作用也能降低藍斑核的活動，如苯二氮卓類和阿片類。
一些研究者過分簡單地將焦慮與喚醒相等同，并且從強度和趨避沖突的角度來描述所有的行為。喚醒不應(yīng)等同于焦慮，因為喚醒水平的升高同時伴有正性和負性情感反應(yīng)。焦慮是一種喚醒水平的升高，它伴有負性的情感特點。然而相對于腦干核而言，情感特性的產(chǎn)生更有可能是來自于邊緣系統(tǒng)和額葉前部。
邊緣系統(tǒng)由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成，它可能是主司情緒的位點。在學習和記憶中也扮演著重要角色。Gray根據(jù)動物研究的數(shù)據(jù)建立了一個理論，認為隔海馬系統(tǒng)對焦慮具有核心作用。即該系統(tǒng)對焦慮的誘導和調(diào)節(jié)都很重要，它通過去甲腎上腺素和5-HT的輸入產(chǎn)生效應(yīng)。來自額葉前部和腦皮質(zhì)扣帶區(qū)的刺激向隔海馬系統(tǒng)提供信息而產(chǎn)生對期望事件的預(yù)測，然后這些預(yù)測又與真實事件互相比較。厭惡事件或內(nèi)源性預(yù)測與事件的失協(xié)可以激活一個假定的行為抑制系統(tǒng)來對喚醒、注意和焦慮做出反應(yīng)。但LeDoux發(fā)現(xiàn)杏仁核比海馬可能更多地參與恐懼反應(yīng)，即杏仁核與情緒性(包括焦慮相關(guān)的)記憶的獲得有關(guān)。如有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除杏仁核的患者可以確認面容，但無法識別所表達的情緒。
右側(cè)額葉前部皮質(zhì)比左側(cè)更多地從事情緒反應(yīng)，左側(cè)額葉前部皮質(zhì)專司語言和文字，按順序處理信息，并且抑制杏仁核的作用。腦電圖和影像學研究提示至少當知覺成分存在時，焦慮可以激活右側(cè)額葉前部的皮質(zhì)。最近的研究提示小腦參與了額葉的功能，并調(diào)節(jié)焦慮反應(yīng)。在動物實驗中可以觀察到中層小腦損傷后恐懼反應(yīng)消失、侵犯性行為減少。在影像學研究中，焦慮狀態(tài)和強迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動的增加。
(3)神經(jīng)遞質(zhì)：目前研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)中存在各種神經(jīng)遞質(zhì)，其中苯二氮卓-GABA能、去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素通路與焦慮的生物學直接有關(guān)。這些遞質(zhì)不僅在焦慮的發(fā)生、維持和消除中有重要的意義，而且通過神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可以引起一定的生理變化。通過這些生理變化對焦慮這種情緒產(chǎn)生一定的作用，從而改變焦慮對個體的影響。