腰椎管狹窄癥

(一)發(fā)病原因
1.先天性椎管狹窄 系先天發(fā)育過(guò)程中，腰椎弓根短而致椎管矢徑短小。此種情況臨床甚為少見(jiàn)。
2.退變性椎管狹窄 臨床最為多見(jiàn)，系腰椎退變的結(jié)果，隨年齡增長(zhǎng)，退行變性包括：
①腰椎間盤(pán)首先退變;
②隨之而來(lái)的是椎體唇樣增生;
③后方小關(guān)節(jié)也增生、肥大、內(nèi)聚、突入椎管，上關(guān)節(jié)突肥大增生時(shí)，在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上關(guān)節(jié)突背面與椎體后緣間組成的側(cè)隱窩發(fā)生狹窄，該處為神經(jīng)根所通過(guò)，從而可被壓迫;
④椎板增厚;
⑤黃韌帶增厚，甚至骨化，這些均占據(jù)椎管內(nèi)一定空間，合起來(lái)成為退變性腰椎管狹窄。
腰椎管的矢狀徑，在各個(gè)體之間差異較大，如同頸椎管、胸椎管一樣，矢狀徑存在差異，在椎管矢狀徑較寬者，雖然有退行性各種改變，但因其椎管內(nèi)空間較大，不產(chǎn)生椎管狹窄癥狀，而在椎管矢狀徑較小者，則退行性改變就可引起椎管狹窄癥狀，而相對(duì)狹窄的椎管，并不就是先天性椎管狹窄，是個(gè)體間的差異。
3.其他原因所致的椎管狹窄
(1)腰椎滑脫，該平面椎管矢狀徑減小。
(2)中央型腰間盤(pán)突出，占據(jù)腰椎管的空間，可產(chǎn)生椎管狹窄癥狀。此兩種情況均有明確診斷，臨床上并不稱(chēng)其為腰椎管狹窄。
(3)繼發(fā)性，例如全椎板切除之后，形成的瘢痕，再使椎管狹窄，或椎板融合之后，椎板相對(duì)增厚，致局部椎管狹窄。此種情況均很少見(jiàn)。
(4)腰椎爆裂骨折，椎體向椎管內(nèi)移位，急性期休息，無(wú)癥狀，起床活動(dòng)后或活動(dòng)增加后，可出現(xiàn)椎管狹窄癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
在臨床上主要表現(xiàn)為以下三大臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將其病理生理學(xué)基礎(chǔ)一并闡述于后。
1.間歇性跛行
(1)臨床表現(xiàn)：即當(dāng)患者步行數(shù)百米(嚴(yán)重病例僅數(shù)十步)后，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰酸、腿痛及下肢麻木、無(wú)力，以至跛行。但當(dāng)稍許蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后，又可繼續(xù)步行，因有間歇期，故名間歇性跛行。
(2)病理生理學(xué)基礎(chǔ)：上述臨床癥狀的出現(xiàn)，主要是由于下肢肌肉的舒縮使椎管內(nèi)相應(yīng)脊節(jié)的神經(jīng)根部血管叢生理性充血，繼而靜脈淤血，使此處微循環(huán)受阻而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎。當(dāng)稍許蹲下或坐、臥后，由于消除了肌肉活動(dòng)的刺激來(lái)源，淤血的血管叢恢復(fù)常態(tài)，從而也使椎管恢復(fù)了正常的寬度，因此癥狀也隨之減輕或消失。
2.主訴與客觀檢查的矛盾
(1)臨床表現(xiàn)：在本病的各期，均有許多主訴，尤其是當(dāng)患者長(zhǎng)距離步行或處于各種增加椎管內(nèi)壓的被迫體位時(shí)，主訴更多，甚至可有典型的坐骨神經(jīng)放射性疼痛表現(xiàn)，但在就診檢查時(shí)多無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，直腿抬高試驗(yàn)常為陰性。
(2)病理生理學(xué)基礎(chǔ)：此主要是由于臨診前的短暫休息及恢復(fù)前屈體位而使椎管內(nèi)容積增加，內(nèi)壓也隨之恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)。同時(shí)根管內(nèi)靜脈叢淤血的迅速恢復(fù)亦有助于消除癥狀。這種主訴與體檢的不統(tǒng)一性，易誤為“夸大主訴”或“詐病”。但在本病后期，由于各種附加因素，如合并椎間盤(pán)脫出、骨質(zhì)增生和椎管內(nèi)粘連等，可構(gòu)成椎管內(nèi)的持續(xù)性占位病變而有陽(yáng)性體征出現(xiàn);但有動(dòng)力性加劇這一特征。
3.腰部后伸受限及疼痛
(1)臨床表現(xiàn)：指腰椎向后仰伸時(shí)患者訴說(shuō)局部疼痛，并可放射至雙側(cè)或單側(cè)下肢;但只要改變體位，如使身體前屈或蹲下，以及開(kāi)步行走或騎車(chē)上路，癥狀則立即消失。此種現(xiàn)象亦可稱(chēng)為“姿勢(shì)性跛行”。
(2)病理生理學(xué)基礎(chǔ)：此組癥狀的發(fā)生主要是由于管腔內(nèi)有效間隙減小或消失之故。因?yàn)椋?dāng)腰椎由中立位改變到后伸位時(shí)，除使椎管后方的小關(guān)節(jié)囊及黃韌帶擠向椎管和神經(jīng)根管外，椎管長(zhǎng)度亦縮短2.2mm，椎間孔亦相應(yīng)變狹，椎間盤(pán)突向椎管，神經(jīng)根橫斷面亦隨之增粗，以致管腔內(nèi)壓急驟增高。因此，患者后伸必然受限，并由此而出現(xiàn)各種癥狀。但將腰部恢復(fù)至伸直位或略向前屈時(shí)，則由于椎管又恢復(fù)到原來(lái)的寬度，癥狀也立即消除或緩解。因此，這類(lèi)患者雖不能挺胸站立，卻可以彎腰步行，能騎車(chē)(即體位型者)。但如同時(shí)合并腰椎間盤(pán)脫出癥時(shí)，則腰部不能繼續(xù)前屈甚至微屈時(shí)也出現(xiàn)腰痛與坐骨神經(jīng)痛癥狀。
此種病理生理學(xué)特點(diǎn)除引起上述三大臨床表現(xiàn)外，在臨床上亦可出現(xiàn)其他表現(xiàn)，主要有：
①腰部癥狀：表現(xiàn)為腰痛、無(wú)力、易疲勞等一般性腰部癥狀，此主要是由于椎管內(nèi)竇椎神經(jīng)受刺激之故;但屈頸試驗(yàn)呈陰性，此不同于腰椎間盤(pán)突出癥。
②下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)相似，特點(diǎn)是以步行時(shí)為甚，休息后即緩解或消失，因此直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。此組癥狀亦因椎管
和(或)根管狹窄之故。
③反射異常：跟腱反射易受影響而出現(xiàn)減弱，此主要是由于腰椎部位愈低則椎管愈狹窄之故，因此腰5骶1段易被波及而影響跟腱反射;而膝腱反射大多正常。