糖尿病性胃輕癱

(一)發(fā)病原因
1.胃腸運(yùn)動(dòng)的生理學(xué) 胃的運(yùn)動(dòng)功能有三：儲(chǔ)存食物;研磨攪拌食物使之成為細(xì)顆粒并與胃液充分混合;以最適宜于小腸消化吸收的速度緩慢地、小量地把食糜向小腸排入。
胃壁的平滑肌有縱行、環(huán)行和斜行三層，以環(huán)行肌最厚，收縮也最有力，在胃的各部分中胃竇部環(huán)行肌最發(fā)達(dá)，收縮活動(dòng)也最活躍。因此，胃竇的運(yùn)動(dòng)功能是胃排空的主要?jiǎng)恿Α?br /> 胃的運(yùn)動(dòng)有兩種基本形式：胃的緊張性收縮和胃的蠕動(dòng)。胃的緊張性收縮在已排空了的胃表現(xiàn)尤為明顯，可使胃腔內(nèi)具有一定壓力，維持胃與十二指腸之間的壓力梯度，有助于消化間期胃液的排空;胃的蠕動(dòng)可分為消化期的胃排空運(yùn)動(dòng)和消化間期的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motor complex，MMC)。食物進(jìn)入胃后約5min，胃排空運(yùn)動(dòng)即開始，蠕動(dòng)波由賁門開始，以3次/min的頻率傳播向胃竇，再至幽門。通常一個(gè)蠕動(dòng)波可將1～3ml細(xì)小顆粒食糜排入十二指腸，直徑大于1mm的顆粒常常不能通過幽門。消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)發(fā)生于胃排空之后，呈現(xiàn)為一種規(guī)律性的周期性的一組強(qiáng)烈的收縮活動(dòng)，這種收縮活動(dòng)一般起源于胃竇或十二指腸，向離口方向傳播，可傳播到近端結(jié)腸。收縮活動(dòng)的頻率在胃竇部為3次/min，在十二指腸部為11次/min。收縮活動(dòng)的傳導(dǎo)速度約2～5cm/min。MMC一般餐后4～6h才能發(fā)生，以后每隔2h左右發(fā)生1次，每次MMC發(fā)生時(shí)常常伴隨胃液、膽汁和胰液大量分泌以及一些胃腸激素(如胃動(dòng)素)的分泌高峰。MMC的發(fā)生過程分為3期，Ⅰ期為靜息期，約占周期的50%，Ⅱ期呈現(xiàn)間斷的收縮活動(dòng)約占周期的40%，Ⅲ期為一組連續(xù)的收縮活動(dòng)，約占周期的10%。進(jìn)餐可終止MMC。關(guān)于MMC的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，許多研究提示與自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸激素的周期性釋放(尤其是胃動(dòng)素)和消化液的分泌過程有關(guān)。MMC的功能是將消化間期的胃內(nèi)容物(如咽下的唾液、胃黏液、胃黏膜的脫落物、食物殘?jiān)约拔幢幌墓腆w食物)排入小腸，并促進(jìn)小腸的排空。在正常情況下食物在小腸的停留時(shí)間約3～8h。MMC的異?？梢鹣g期胃液和十二指腸液滯留、小腸排空延遲和細(xì)菌在小腸和上消化道過度繁殖。
2.糖尿病患者胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙的特征　糖尿病患者胃排空延緩已為許多研究所證實(shí)，而對糖尿病患者消化間期的胃腸功能障礙研究較少。北京同仁醫(yī)院通過對51例糖尿病患者消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)功能的研究，發(fā)現(xiàn)約70%的糖尿患者存在消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。這些運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為MMC Ⅲ期缺失，其中以胃竇Ⅲ期缺失最為明顯，而代之以Ⅱ期持續(xù)時(shí)間延長，以及胃竇部收縮力減弱。除了胃排空和MMC異常外，糖尿病患者胃電活動(dòng)也存在明顯的異常。胃體部和心臟一樣也存在具有起搏功能的組織，它能產(chǎn)生自發(fā)的節(jié)律性電活動(dòng)，即慢波電位。正常慢波電位的頻率是3次/min。糖尿病患者常常表現(xiàn)為胃動(dòng)過速(超過4～5次/min，并持續(xù)1min以上)、胃動(dòng)過緩(低于2次/min，并持續(xù)1min以上)或混合性胃電節(jié)律紊亂(胃動(dòng)過速與胃動(dòng)過緩交替出現(xiàn))。
盡管許多糖尿病患者存在胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，但較少出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度與年齡、病程、臨床表現(xiàn)和一些常見的并發(fā)癥(如腎臟、外周神經(jīng)、眼底病變等)缺乏明顯的一致關(guān)系，胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙的出現(xiàn)常常早于臨床癥狀和并發(fā)癥的出現(xiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常的胃腸運(yùn)動(dòng)受許多因素的調(diào)節(jié)，包括胃腸道縱向和環(huán)狀肌層的固有性質(zhì)，腸外和腸內(nèi)神經(jīng)因素及內(nèi)分泌和旁分泌物質(zhì)的作用等。特別重要的是腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，對正常胃腸運(yùn)動(dòng)起主要調(diào)節(jié)作用。
1.糖尿病自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥。約見于50%的糖尿病患者。自主神經(jīng)病變常波及消化道，引起食道、胃、小腸、大腸等器官運(yùn)動(dòng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、飽脹、腹痛、腹脹、燒心、吞咽困難、腹瀉、便秘等。其中尤以糖尿病胃輕癱為突出現(xiàn)象。
2.糖代謝和內(nèi)分泌功能紊亂 有證據(jù)表明，胃排空受血糖濃度的調(diào)節(jié)，1型和2型糖尿病患者的血糖濃度與胃排空速度之間的關(guān)系是可逆的。使正常人造成高血糖，壓力測定的結(jié)果顯示：胃竇壓力波振幅降低，MMCⅢ期胃竇活動(dòng)異常及幽門壓力波振幅增高等，故高血糖可能對糖尿病胃輕癱患者非消化性固體顆粒食物的胃排空有延遲作用。此外，高血糖能抑制迷走神經(jīng)活動(dòng)，這可能是自主神經(jīng)功能障礙的另一重要原因。另外，糖尿病胃電活動(dòng)的異常可能與高血糖有關(guān)，健康人使血糖達(dá)到12.88mmol/L時(shí)，可引起明顯的胃動(dòng)過速，表明血糖變化即可破壞正常起搏點(diǎn)的活動(dòng)。對有惡心癥狀的1型糖尿病患者研究后發(fā)現(xiàn)，血糖濃度超過12.6mmol/L的患者存在胃電節(jié)律紊亂占75%，而血糖控制在6.72mmol/L以下時(shí)僅38%出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂。另有研究表明內(nèi)源性前列腺素可能引起胃慢波節(jié)律紊亂的形成。內(nèi)源性前列腺素可能破壞狗的慢波節(jié)律，而吲哚美辛可防止由高血糖引起的健康志愿者出現(xiàn)的胃動(dòng)過速?？梢娞悄虿∥篙p癱患者，至少有一個(gè)類型的慢波節(jié)律紊亂與內(nèi)源性前列腺素有關(guān)，并可被前列腺素的合成抑制劑所糾正。
3.其他因素 糖尿病所致微循環(huán)障礙，是引起并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。已有研究表明，2型糖尿病患者，不論其經(jīng)胃鏡檢查及病理證實(shí)為正常胃或慢性淺表性胃炎，用激光多普勒血流儀(瑞典產(chǎn))內(nèi)鏡探頭從內(nèi)鏡活檢孔直接測定胃黏膜血流量(GMBF)，均明顯低于無糖尿病的健康人及慢性淺表性胃炎的GMBF，黏膜活檢電鏡證明胃黏膜血管基底膜明顯增厚、內(nèi)皮細(xì)胞顯著腫脹。揭示糖尿病微血管病變在無消化道癥狀的“正常胃”患者已經(jīng)存在。微循環(huán)障礙也會(huì)影響自主神經(jīng)和腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的微循環(huán)灌注，對胃輕癱的發(fā)生和發(fā)展可能起促進(jìn)作用。