顯微型多血管炎

(一)發(fā)病原因
病因不清。有家族中人類白細(xì)胞抗原(HLA)同型同胞中出現(xiàn)本病并急進(jìn)性腎炎的報(bào)道，故認(rèn)為基因敏感和外界環(huán)境共同引發(fā)本病。引起血管炎的致病因子可能是復(fù)合而并非單一的。
(二)發(fā)病機(jī)制
20世紀(jì)80年代以來，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)對血管的致病作用日益引起高度重視。ANCA在主要表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎的MPA中陽性率明顯升高。致病抗原的主要成分是白細(xì)胞髓過氧化酶(MPO)或蛋白酶3(PR3)，產(chǎn)生相應(yīng)的特異性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體，造成血管壁損傷。ANCA學(xué)說引起國際廣泛興趣，目前正在積極探索研究中。引起血管炎的致病因子可能是復(fù)合而并非單一的。
近來，ANCA被認(rèn)為是血管炎內(nèi)皮損傷發(fā)展的重要病因，尤其在WG和MPA中。體外實(shí)驗(yàn)示ANCA可刺激中性粒細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞并誘導(dǎo)TNF-α(腫瘤壞死因子-α)致敏的白細(xì)胞溶解培養(yǎng)中的內(nèi)皮細(xì)胞。由于ANCA的靶抗原MPO和PR3僅存在于噬天青顆粒中，故ANCA-PMN(多形核中性粒細(xì)胞)激活機(jī)制尚未闡明。曾從致敏PMN胞質(zhì)膜上測及PR3，而后在體外和離體研究中示TNF-α及IL-8的協(xié)同作用于PR3，使其由顆粒內(nèi)移至中性粒細(xì)胞膜上。
細(xì)胞因子誘發(fā)黏附分子的表達(dá)(LFA-1，ICAM-1和ELAM-1)致PMN和內(nèi)皮細(xì)胞緊密接觸，細(xì)胞因子致敏的中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血循環(huán)中ANCA的共存使ANCA引發(fā)后續(xù)級聯(lián)反應(yīng)而發(fā)生血管炎。盡管實(shí)驗(yàn)與臨床均有所發(fā)現(xiàn)，但PR3-ANCA和MPO-ANCA在血管炎發(fā)病中的具體作用仍不詳。
抗內(nèi)皮細(xì)胞自身抗體(AECA)直接針對內(nèi)皮細(xì)胞表面抗原，有認(rèn)為是血管炎的致病因子，但其在血管炎中的靶抗原及其在病機(jī)中的意義尚知之甚少。由于其在原發(fā)性血管炎和繼發(fā)于系統(tǒng)免疫疾病性血管炎中均可檢見，故為非特異性指標(biāo)。研究示28例系統(tǒng)性血管炎患者71%可見血清中AECA陽性。部分AECA陽性血清可與內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生補(bǔ)體依賴性或抗體依賴性細(xì)胞毒作用(ADCC)，提示AECA介導(dǎo)參與對內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷，尤其在原發(fā)性血管炎中(WG、MPA和川崎病)，其可通過顆粒細(xì)胞或單核細(xì)胞的Fcγ-受體的結(jié)合增強(qiáng)內(nèi)皮黏附力而致內(nèi)皮損傷。黏附作用本身或其他毒性分泌物刺激亦可使細(xì)胞激活。盡管在原發(fā)性血管炎中普遍有AECA升高，但其特異性差，故對此類抗體的實(shí)用意義有待進(jìn)一步評價(jià)。 細(xì)胞因子可能與血管炎的發(fā)病相關(guān)聯(lián)。有報(bào)道PAN和CSS血清中TNF-α、IL-2顯著上升，TNF-α、IL-1β中度升高。與本型發(fā)病相關(guān)聯(lián)的是IL-1和TNF-α，它們可激活內(nèi)皮細(xì)胞和PMN而引發(fā)或至少促使內(nèi)皮損傷。Kelow等報(bào)道TGF-β(轉(zhuǎn)換生長因子β)、IL-6、IL-8在血管炎中表達(dá)增強(qiáng)。
PAN患者同種群外周神經(jīng)和肌肉供應(yīng)血管的免疫組化研究表明炎性浸潤主要為單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞(尤以CD4+為主)，浸潤細(xì)胞表達(dá)免疫激活抗原如IL-2R，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和HLA-DR抗原，提示T細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制參與PAN損傷的發(fā)展，并使損傷期延長。