人免疫缺陷病毒感染性腎損害

(一)發(fā)病原因
1983年法國(guó)Montanier從患者分離出的病原體，命名為L(zhǎng)AV，美國(guó)Gallo于1983年發(fā)現(xiàn)而于1984年報(bào)告的AIDS病原體命名為HTIV-Ⅲ，研究證明這兩種病毒是同一種病毒，至1986年國(guó)際艾滋病病毒命名委員會(huì)建議命名為人免疫缺陷病毒(humanimmuno deficiency virus;HIV)統(tǒng)一了病原體的命名。
HIV為RNA反轉(zhuǎn)錄病毒，多為圓形或橢圓形，具有9213個(gè)核苷酸結(jié)構(gòu)和9749個(gè)堿基對(duì)。HIV抗原性較強(qiáng)，侵入人體后可迅速占有游離免疫球蛋白。感染后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，分為抗病毒抗體和中和抗體兩種，個(gè)體的血清抗體效價(jià)差異很大，嚴(yán)重的AIDS病例效價(jià)反較輕癥病例為低。在疾病初期，病毒可引起淋巴細(xì)胞增殖，以后輔助T淋巴細(xì)胞(CD4細(xì)胞)被殺死，失去輔助B細(xì)胞的功能，使抗體產(chǎn)生功能減弱。故HIV對(duì)CD4細(xì)胞的破壞是AIDS致病的中心環(huán)節(jié)。
(二)發(fā)病機(jī)制
HIV是一種嗜T淋巴細(xì)胞病毒，感染后選擇性攻擊CD4細(xì)胞。HIV侵入CD4淋巴細(xì)胞后病毒與組織膜上HIV受體結(jié)合而進(jìn)入胞內(nèi)，并脫去包膜。在胞內(nèi)，病毒RNA反轉(zhuǎn)錄成DNA，然后整合至宿主細(xì)胞染色體上。當(dāng)受感染細(xì)胞被激活時(shí)，此整合的前病毒DNA即轉(zhuǎn)錄RNA，合成蛋白質(zhì)，最后組成完整的HIV顆粒，以芽生形式從細(xì)胞表面釋入血循環(huán)，再感染新的CD4細(xì)胞。致使患者CD4細(xì)胞大量破壞導(dǎo)致免疫缺陷。同時(shí)，失去對(duì)B淋巴細(xì)胞的輔助作用引起體液免疫紊亂，失去正常免疫功能。CD4細(xì)胞的減少可引起相對(duì)的CD4/CD8(抑制T淋巴細(xì)胞)的倒置。
AIDS由于細(xì)胞免疫功能的抑制，易發(fā)生各種感染，特別是條件性致病感染;由于喪失免疫監(jiān)視功能和自我穩(wěn)定功能，常并發(fā)惡性腫瘤。兩者都是導(dǎo)致死亡的主要原因。
有關(guān)HIVAN的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系HIV直接對(duì)腎臟的侵犯，使整個(gè)腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞受累，造成多種腎臟病理形態(tài)改變。Cohen等用HIV核酸和p24抗原探針發(fā)現(xiàn)能與HIV血清陽(yáng)性伴局灶節(jié)段硬化和小管間質(zhì)病變患者的腎小球和小管上皮結(jié)合。晚近用DNA原位雜交技術(shù)證實(shí)HIVAN患者的腎活檢和尸檢標(biāo)本中的腎小管和腎小球上皮細(xì)胞有HIV基因組存在。故強(qiáng)烈提示HIVAN的病毒侵犯學(xué)說(shuō)。其機(jī)制還包括免疫性損傷、感染、腫瘤、藥物毒性、長(zhǎng)期靜脈注射毒品，以及腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變都可能是造成HIVAN的直接和(或)間接原因。
1.AIDS患者最常見(jiàn)的條件性致病感染為卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、巨細(xì)胞病毒(CMV)、鳥(niǎo)型分枝桿菌感染，口腔或食管的白色念珠菌感染，以及皰疹病毒、新隱球菌腦膜炎，弓漿蟲(chóng)病，賈第鞭毛蟲(chóng)感染等。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在免疫復(fù)合物腎病中?？蓹z出CMV，證明CMV感染也可引起腎炎，可伴嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變，有人發(fā)現(xiàn)CMV可借腎移植擴(kuò)散，體外培養(yǎng)顯示CMV可感染腎小球系膜細(xì)胞并加以復(fù)制。也有在腎小球中發(fā)現(xiàn)HBsAg和HBeAg的報(bào)道。
2.毒品 靜脈注射二醋嗎啡引起腎病早已見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，且AIDS患者約50%有毒品成癮史，加上HIVAN與HAN的病理形態(tài)改變十分相似，常難以區(qū)別比較這兩種腎病病理改變。主要不同點(diǎn)如表1所示。
HIVAN早期即有腎小球損害如腎小球節(jié)段硬化，毛細(xì)血管塌陷和球囊間歇擴(kuò)張，且小管病變嚴(yán)重，包括微囊擴(kuò)張，含血漿蛋白管型，在超微結(jié)構(gòu)上有細(xì)胞漿的包涵體和核的改變，以及典型的管狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，Chander認(rèn)為HAN不存在管狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。
此外，HIVAN腎臟大小不論是早期或晚期均較正常增大，而HAN晚期腎臟明顯縮小;進(jìn)行至終末期腎衰的時(shí)間前者大都為3～4月，后者為2～4年;且前者一般不出現(xiàn)高血壓，后者常有高血壓;兩者預(yù)后也有明顯差異，HIVAN病程短且病死率高，而HAN病情相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)透析治療可延長(zhǎng)生命。
3.腫瘤 Pardo等在36例AIDS患者尸檢中，發(fā)現(xiàn)17例有腎小球病理改變，其中10例有Kaposi肉瘤。Bennett等在170例AIDS患者尸檢中，發(fā)現(xiàn)25例有FSGS的病理改變，其中2例伴有Kaposi肉瘤。此外還發(fā)現(xiàn)有淋巴瘤和腎細(xì)胞癌的病例。
4.腎毒性藥物 腎毒性藥物可造成AIDS患者的腎損害，因此對(duì)AIDS患者使用腎毒性藥物，特別是氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、環(huán)胞素，以及化療藥物時(shí)應(yīng)慎重。腎毒性藥物除了對(duì)腎臟直接毒性作用外，還可引起變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎。
5.血流動(dòng)力學(xué)改變 體液的丟失或分布異常，敗血癥、休克等均可引起AIDS患者的腎臟損害，因此對(duì)易引起血容量改變的病因應(yīng)予以重視。
6.免疫功能異常 AIDS患者免疫功能異常，業(yè)已證明。腎病綜合征發(fā)病可能與T淋巴細(xì)胞功能有關(guān)，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴毒素，可增加血管通透性，且對(duì)腎小球基膜有直接毒性作用;有關(guān)體液免疫在HIVAN中的作用，有人認(rèn)為與免疫復(fù)合物相關(guān)的發(fā)病機(jī)制無(wú)關(guān)，但在少數(shù)病例中?？稍谀I小球毛細(xì)血管或系膜內(nèi)檢出顆粒狀免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。
在以上各致病因素中，有些比較明確，如腎毒性作用，但有些因素是復(fù)合起作用。鑒于AIDS是一種多因素影響的疾病，因此對(duì)腎臟的損害也必然由多種因素引起。