重金屬中毒性腎病

(一)發(fā)病原因
由于長(zhǎng)期職業(yè)接觸、環(huán)境污染、誤服和重金屬制劑的應(yīng)用等，使重金屬經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚吸收入體內(nèi)，引起腎損傷。重金屬蛋白結(jié)合物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后由近端小管重吸收，蛋白在此被分解，重金屬釋放出來(lái)而發(fā)生毒性效應(yīng)。在其他與小管重金屬損傷有關(guān)的因素中，最重要的可能是重金屬與腎臟的親和性、半衰期以及重金屬本身的毒性。
(二)發(fā)病機(jī)制
重金屬引起的腎臟損害的機(jī)制有以下3方面：
1.直接毒性作用 多數(shù)重金屬有直接毒性作用，與劑量密切相關(guān)。當(dāng)含有重金屬的尿液流經(jīng)近曲小管時(shí)，近曲小管細(xì)胞則成為重金屬毒性的主要靶器官，近曲小管重吸收和排泌，從而使小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡、變性壞死。
2.免疫損傷 某些重金屬如汞、金等，可損傷腎組織，使其抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生自身抗體，引起腎小球免疫性損傷。
3.腎缺血 重金屬的直接毒性作用造成腎小管功能障礙或急性腎小管壞死，或其溶血作用引起的溶血尿毒癥綜合征，使流經(jīng)致密斑的尿流減慢，尿鈉增高，激活腎素、血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎血管痙攣，腎缺血，并通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚、磷酸酯酶激活、花生四烯酸產(chǎn)物生成、氧自由基產(chǎn)生等環(huán)節(jié)造成腎損傷。如重金屬鉛中毒性腎病，鉛被人體吸收后，以腎和骨的濃度最高。高濃度的血鉛與近期鉛接觸相一致，而正常的血鉛濃度并不排除過(guò)去有鉛接觸，也不排除體內(nèi)鉛負(fù)荷增加。在體內(nèi)與可濾過(guò)的血漿配體結(jié)合的鉛經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，主要在近端小管被重吸收。腎臟的鉛排泄也經(jīng)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)。鉛可自由通過(guò)小管細(xì)胞膜的管腔面和基底面。在胞質(zhì)內(nèi)，鉛與一種蛋白結(jié)合成不溶性金屬蛋白復(fù)合物，沉淀于胞核內(nèi)形成光學(xué)顯微鏡可見(jiàn)的特征性嗜酸性包涵體。前述鉛結(jié)合蛋白的部分特性已被認(rèn)識(shí)。這種蛋白富含谷氨酸、天門(mén)冬氨酸、甘氨酸。鉛的毒性作用主要是阻斷線粒體氧化磷酸化。
飲酒可能增強(qiáng)鉛的腎毒性，兩者的腎毒性可能有協(xié)同作用。血鉛水平增高和小管功能多種障礙可見(jiàn)于慢性酒精中毒患者。
目前認(rèn)為潛在的或有臨床癥狀的鉛中毒均可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。有力支持該認(rèn)識(shí)的流行病學(xué)證據(jù)有：
(1)在鉛接觸人群的死亡構(gòu)成比中，以慢性腎功能衰竭為高。
(2)對(duì)澳大利亞昆士蘭州的急性鉛中毒兒童的隨訪結(jié)果，較多死于慢性腎功能衰竭。
(3)美國(guó)南部飲用非法釀造(如使用含有大量鉛的冷卻器蒸餾)的威士忌的人群，慢性腎功能衰竭發(fā)病率高。但對(duì)職業(yè)性鉛接觸者數(shù)年生物學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果未能驗(yàn)證上述證據(jù)，對(duì)前述相互矛盾的研究結(jié)果的解釋是，鉛毒性可能被其他危險(xiǎn)因素如其他金屬、藥物、酒精以及個(gè)體素質(zhì)等加強(qiáng)。
病理生理學(xué)研究提示，鉛還有致高血壓作用。認(rèn)為鉛可使腎灌注減少，同時(shí)外周阻力增加;經(jīng)鉛的急性刺激腎小球旁器細(xì)胞數(shù)目可增加;并能引起α-腎上腺素能活性增強(qiáng)。鉛與動(dòng)脈高血壓的關(guān)系是復(fù)雜的，目前，有人認(rèn)為鉛致高血壓作用可能通過(guò)鈣依賴機(jī)制。因?yàn)轱嬍持锈}和磷與鉛重吸收有關(guān)。