結(jié)核性腦膜炎

(一)發(fā)病原因
結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進入腦膜和腦實質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。
結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來。北京兒童醫(yī)院1964～1977年所見1180例結(jié)腦中，診斷出粟粒型肺結(jié)核者占44.2%。在這14年，從152例結(jié)腦的病理解剖發(fā)現(xiàn)，有全身其他臟器結(jié)核病者143例(94%);合并肺結(jié)核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結(jié)核占首位);合并肝脾粟粒結(jié)核約占62%，腎粟粒結(jié)核41%，腸及腸系膜淋巴結(jié)核約占24%。
(二)發(fā)病機制
結(jié)核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑。結(jié)腦的發(fā)生與機體的高度過敏性有關(guān)。此外，結(jié)腦亦可因腦實質(zhì)或腦膜干酪灶破潰而引起。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。
1.發(fā)病機制 結(jié)核桿菌是一種需氧菌，菌壁富含多種脂質(zhì)。結(jié)核菌多經(jīng)呼吸道進入肺部，先形成小區(qū)域的感染，由于該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應(yīng)，宿主也無任何癥狀。數(shù)周后桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進入腦膜和腦實質(zhì)包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。
當(dāng)引起宿主免疫反應(yīng)，則使T淋巴細(xì)胞致敏，激活巨噬細(xì)胞并移至感染灶。巨噬細(xì)胞可吞沒桿菌并融合一起形成多核巨細(xì)胞(Langer hans巨細(xì)胞)，此時大多數(shù)桿菌經(jīng)此免疫反應(yīng)而被殺滅，少量仍可留在巨噬細(xì)胞內(nèi)。這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞，其體積微小可在腦膜或腦實質(zhì)內(nèi)靜止存在多年或終生。
當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。炎性反應(yīng)可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物質(zhì)引起的超敏反應(yīng)有一定的關(guān)系。炎性過程產(chǎn)生的大量滲出物多沉積在腦底池，隨時間的進展可引起蛛網(wǎng)膜炎，此時成纖維細(xì)胞進入滲出物，腦膜漸漸增殖變厚，當(dāng)影響腦膜對腦脊液的吸收可引起交通性腦積水，若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側(cè)孔可引起梗阻性腦積水。
2.病理改變 腦部腫脹，軟腦膜呈彌漫性混濁，灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下，以腦底部橋池、視交叉池及額葉底部最為顯著。炎性滲出物侵入腦神經(jīng)鞘可包繞并擠壓神經(jīng)纖維。鏡下可見軟腦膜彌漫性炎細(xì)胞浸潤，以單核、淋巴細(xì)胞為主，并有少量巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞。軟腦膜可查見散在的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，多由數(shù)個多核巨細(xì)胞、大量單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成，并有少量漿細(xì)胞，后者多見于較晚期。此外，結(jié)節(jié)內(nèi)常有干酪樣壞死物質(zhì)。大腦實質(zhì)水腫，有時可見結(jié)核瘤，但其成因尚未明確。室管膜及脈絡(luò)叢均可顯示炎性反應(yīng)或結(jié)核結(jié)節(jié)。軟腦膜血管及腦實質(zhì)內(nèi)的小動脈常有血管炎性改變，炎性過程由外膜開始，破壞彈力纖維并引起血管內(nèi)膜炎，進一步引起血管閉塞、腦梗死或出血。
國內(nèi)胡昌恒等1986年報道了結(jié)核性腦膜炎伴發(fā)腦內(nèi)大片出血的尸檢病例。在經(jīng)過不規(guī)則治療或慢性過程的病例，腦膜纖維結(jié)締組織增生變厚并與腦底粘連可致腦積水。神經(jīng)細(xì)胞多呈急性腫脹，細(xì)胞周圍間隙加寬及腦實質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增多。國內(nèi)馬懷珍、李薇1988年報道了一組65例全身尸檢資料，其中62例有腦外結(jié)核，多見于肺、骨骼及淋巴結(jié)等處，故認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎是全身結(jié)核病的一種表現(xiàn)。