注意缺陷障礙

(一)發(fā)病原因
本癥的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為是多種因素相互作用所致。
1.遺傳因素 在家系研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)本癥具有家族聚集現(xiàn)象。多動(dòng)癥兒童的生身父母兒童期患多動(dòng)癥，成年后患癔癥、社會(huì)病態(tài)和酒精中毒較正常兒童父母多。患兒的雙親患病率20%，一級(jí)親屬患病率10.9%，二級(jí)親屬患病率4.5%。單卵雙生子同病率5l%～64%，雙卵雙生子同病率33%。
2.神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng) 研究資料表明本癥可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝缺陷有關(guān)，近年來(lái)相繼提出了DA、NE及5～HT假說(shuō)?；純貉湍蛑蠨A和NE的代謝產(chǎn)物低于正常兒童，提示5-HT功能失調(diào)。另有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺β羥化酶活性增高與尋找新奇的行為及動(dòng)作有關(guān)，兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)活性增高與注意缺陷和敵意有關(guān)。去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺(5-HT)3種神經(jīng)遞質(zhì)在多動(dòng)障礙的發(fā)生中起重要作用。Gray認(rèn)為個(gè)體內(nèi)存在行為促進(jìn)系統(tǒng)(BFS)和行為抑制系統(tǒng)(BIS)，BFS是一個(gè)廣泛的行為系統(tǒng)，其功能是促進(jìn)外向行為、性行為和攻擊行為為主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境，其生化基礎(chǔ)為中腦多巴胺系統(tǒng)。BIS功能是“比較”現(xiàn)實(shí)環(huán)境和所期望的行為，“抑制”BFS的不適當(dāng)行為，由中隔海馬系統(tǒng)中的去甲腎上腺素和5-HT共同完成。一般來(lái)說(shuō)，BFS/BIS即多巴胺/去甲腎上腺素加5-HT的相對(duì)強(qiáng)度影響某一時(shí)點(diǎn)的行為。強(qiáng)BIS兒童表現(xiàn)為注意力持久和對(duì)環(huán)境的良好辨別能力;反之，BFS相對(duì)較強(qiáng)時(shí)，則注意力難以保持，外化行為較多，臨床上類似多動(dòng)癥的表現(xiàn)。
3.發(fā)育延遲 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多動(dòng)癥兒童常存在精細(xì)協(xié)作動(dòng)作笨拙，左右辨別不能，視、聽(tīng)轉(zhuǎn)換困難，空間位置覺(jué)異常等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征。并常伴有開(kāi)口講話晚、語(yǔ)言發(fā)育延遲、言語(yǔ)功能異常、口吃、功能性遺尿或遺糞等問(wèn)題。許多研究認(rèn)為這可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲，或是由于大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒不足所致。
4.社會(huì)心理因素 環(huán)境、社會(huì)和家庭因素的持續(xù)存在是誘發(fā)和促進(jìn)多動(dòng)癥的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為不良的社會(huì)、家庭和學(xué)校環(huán)境與境遇性(situational)多動(dòng)有直接因果關(guān)系，而對(duì)持續(xù)性(pervasive)多動(dòng)則主要起誘因作用，但對(duì)兩者的預(yù)后影響均大。這些因素包括：不良的社會(huì)風(fēng)氣和同伴影響、家庭經(jīng)濟(jì)困難、住房擁擠、家庭不和睦、父母關(guān)系不和或離異、教養(yǎng)方式不當(dāng)、過(guò)分溺愛(ài)或放縱、父母性格不良、母親患癔癥或抑郁癥、父母有反社會(huì)行為或物質(zhì)依賴、家庭成員對(duì)兒童的身體或心理虐待、兒童的需求不受重視、童年與父母分離、教師教育方法不當(dāng)?shù)纫蛩鼐纱偈苟鄤?dòng)癥的發(fā)生以及持續(xù)存在。
5.其他因素 各種原因所致的輕微的腦損傷，影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，都可能導(dǎo)致注意力不集中和活動(dòng)過(guò)度。維生素缺乏、食物過(guò)敏，食品的調(diào)味劑、添加劑，血鉛水平升高，血鋅水平降低等也可能促使產(chǎn)生多動(dòng)癥。
(二)發(fā)病機(jī)制
很多學(xué)者對(duì)兒童多動(dòng)癥的病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了研究，然而至今還不清楚，有人推測(cè)可能是一種復(fù)雜疾病?，F(xiàn)將文獻(xiàn)報(bào)道概括分述如下：
1.生物學(xué)因素
(1)輕微腦損傷：從多動(dòng)癥被指出以來(lái)，就有一種腦損傷的假說(shuō)。但最近研究表明，有明顯腦損傷的比例并不太高。
(2)遺傳因素：
①多動(dòng)兒童和正常兒童對(duì)照研究：多動(dòng)癥兒童父親反社會(huì)人格特征或酒依賴、母親有癔癥者較多。兒童多動(dòng)癥的親屬精神病理問(wèn)題較多。
②養(yǎng)子的研究：多動(dòng)癥兒童的親生父母被診斷為多動(dòng)癥的比例較高。多動(dòng)癥兒童的親生父母有反社會(huì)人格、酒依賴及癔癥明顯多于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童的父母，親生父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多。
③雙生子的研究：?jiǎn)温央p生子的多動(dòng)癥同病率高于雙卵雙生子5倍多，單卵雙胎的多動(dòng)和注意力障礙的癥狀的一致性較雙卵雙胎要高得多。最近雙子研究又報(bào)道注意力障礙、多動(dòng)和沖動(dòng)癥狀的主要變量(70%～80%)與遺傳因素有關(guān)(平均大約有80%)(Faraone 1996;Gjone 1996)。也有學(xué)者報(bào)道單卵雙胎兒童多動(dòng)癥的同病率為80%左右，而雙卵雙胎的同病率僅為29%。
④遺傳度的研究：Stevenson用多元回歸的方法分析了91對(duì)女性雙胞胎和105對(duì)同性別的類雙胞胎，多動(dòng)的遺傳度是0.75%，注意缺陷的遺傳度是0.76%，再次說(shuō)明遺傳對(duì)該癥的影響。Levy對(duì)1938個(gè)有雙胞胎的家庭進(jìn)行了研究，按DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，先證者的一致率、單雙卵雙胞胎、同胞的遺傳度進(jìn)行了計(jì)算，其結(jié)果是0.75%～0.91%。
⑤分子遺傳學(xué)研究：目前有幾個(gè)課題組已分別用幾個(gè)大的家系，對(duì)多動(dòng)癥兒童和其家族成員進(jìn)行分子遺傳研究。Biederman等在波士頓對(duì)大的家系進(jìn)行了定量遺傳分析，證明單基因可能解釋疾病的表現(xiàn)。而其他學(xué)者認(rèn)為是多基因遺傳。兒童多動(dòng)癥最早的分子遺傳研究指出多動(dòng)癥和多巴胺受體基因的多態(tài)性有關(guān)。開(kāi)始的焦點(diǎn)集中在D2受體基因，有學(xué)者認(rèn)為它的增加還與酒依賴、抽動(dòng)癥、病理性賭博等有關(guān)，也有學(xué)者稱這類問(wèn)題為獎(jiǎng)賞缺陷綜合征。Lahoste(1996)報(bào)道多動(dòng)癥兒童D4受體7個(gè)重復(fù)等位基因的比例較對(duì)照組高，Bailey等(1997)、Swanson(1998)重復(fù)了此結(jié)果。Sunohahara等(1997)、Faraone(1999)在成人ADHD也得到類似結(jié)果。Comings D.E等(1996)報(bào)道兒童多動(dòng)癥是多基因遺傳，與DβH、DT1基因和D2受體基因有關(guān)。當(dāng)然也有些不一致的結(jié)果，可能與選擇的多動(dòng)癥表型不同有關(guān)。Barkley RA，(1998)等預(yù)測(cè)下個(gè)10年在人類基因組完成的同時(shí)或以后，兒童多動(dòng)癥的分子遺傳研究可能是卓有成效的一個(gè)領(lǐng)域。
(3)兒茶酚胺的代謝研究：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及對(duì)人的研究從不同角度提示多動(dòng)癥兒童主要是兒茶酚胺的通路的異常。尿、血清和腦脊液的腎上腺素和多巴胺的濃度測(cè)定支持多巴胺和腎上腺素更新率降低的假說(shuō)。多動(dòng)癥兒童腦脊液的測(cè)定結(jié)果為多巴胺更新降低或是多巴胺的敏感性增高，驗(yàn)證了多動(dòng)癥的低多巴胺狀態(tài)的假說(shuō)。而抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征與多巴胺的過(guò)度更新有關(guān)。

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示多動(dòng)兒童可能有多巴胺代謝障礙。有人用6-羥基多巴注射新生鼠，選擇性地破壞了多巴通路后，這些鼠有明顯的多動(dòng)行為和走迷津困難，當(dāng)給精神藥物后，提高了完成學(xué)習(xí)任務(wù)的能力，減少了活動(dòng)水平。隨鼠齡增大，活動(dòng)可減少，但學(xué)習(xí)缺陷仍存在。活動(dòng)水平高和有攻擊行為的狗也有遺傳性的學(xué)習(xí)困難。這些受累的動(dòng)物對(duì)右苯丙胺(右旋苯丙胺)反應(yīng)較好，可改善其學(xué)習(xí)缺陷狀況、多動(dòng)和侵略行為。多動(dòng)癥兒童亦可觀察到與此類似的現(xiàn)象。功能性MRI發(fā)現(xiàn)額枕、紋狀體和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是被中樞興奮藥影響的兒茶酚胺來(lái)調(diào)節(jié)。哌甲酯(利他林)的研究提示多巴胺是涉及的主要介質(zhì)，五羥色胺與其也有關(guān)。
(4)神經(jīng)生化的研究：還有人把多動(dòng)癥兒童和正常兒童的多巴β-羥化酶、單胺氧化酶、兒茶酚胺氧位甲基移位酶做了比較，未發(fā)現(xiàn)區(qū)別。去甲腎上腺素和多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)和5羥基吲哚乙酸(5-HIAA)的結(jié)果不一致。而對(duì)兒童多動(dòng)癥中有一亞組3-甲氧基4-羥基苯乙二醇(MHPG)的明顯降低的看法較為一致。
(5)神經(jīng)解剖：有學(xué)者對(duì)多動(dòng)兒童及其同胞兄弟進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部皮質(zhì)血流降低，特別是腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，用腦影像技術(shù)也證明有兒童多動(dòng)癥史的青年人有皮質(zhì)的萎縮，雖然以前CT研究未發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童與正常兒童有何不同，但新的影像技術(shù)如PET等較一致的發(fā)現(xiàn)有腦功能低下變化，特別是前額區(qū)。這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能對(duì)維持注意、控制沖動(dòng)、調(diào)節(jié)攻擊和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)是十分重要的。
Seidman LA(1999)總結(jié)13個(gè)研究(共202例男孩和14例女孩)的MRI檢查發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的異常部位是胼胝體和尾狀核，胼胝體異常主要是前(頂鞘)、后(壓部)或兩者體積減小。尾狀核體積減小為單側(cè)或雙側(cè)，僅有一個(gè)研究報(bào)道是體積增大。蒼白球和右前體積也減少，一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)整個(gè)體積減小(4.7%)特別是右側(cè)減少5.2%)。這些發(fā)現(xiàn)與早期理論模型一致。
功能性MRI結(jié)果不一致，來(lái)自成人和有家族聚集性的多動(dòng)癥兒童尾狀核、額區(qū)和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。
2.環(huán)境因素 已有一些研究提示ADHD也可能因各種環(huán)境因素引起。1975年，有學(xué)者提出食物過(guò)敏會(huì)引起兒童的多動(dòng)和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會(huì)引起兒童過(guò)度活動(dòng)，沖動(dòng)和學(xué)習(xí)問(wèn)題。但對(duì)此還有些爭(zhēng)論。
3.病理機(jī)制 最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動(dòng)兒童易被影響的區(qū)域認(rèn)為是前葉的多巴通路。神經(jīng)心理研究提示多動(dòng)兒童前葉功能未成熟。研究人員認(rèn)為前葉皮質(zhì)與兒童的沖動(dòng)和攻擊行為有關(guān)。局部腦血流研究發(fā)現(xiàn)，主要是額葉和尾狀核兩個(gè)部位受累。有些研究已證明用藥使基底節(jié)和中腦的血流增加，而使運(yùn)動(dòng)區(qū)的血流減少。這些發(fā)現(xiàn)可以解釋為什么服哌甲酯(利他林)后可使多動(dòng)兒童的注意力增加，運(yùn)動(dòng)行為減少，沖動(dòng)行為得到控制，并能協(xié)調(diào)精細(xì)動(dòng)作和粗大運(yùn)動(dòng)。其他研究多集中在丘腦，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和前中腦束。多動(dòng)兒童和正常對(duì)照比較，神經(jīng)內(nèi)分泌也有些區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童的生長(zhǎng)激素對(duì)苯丙胺或哌甲酯的反應(yīng)是不同的，這進(jìn)一步說(shuō)明了多動(dòng)和正常兒童有生物學(xué)的不同。不論是皮膚電還是誘發(fā)電位的研究，均發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童一般對(duì)刺激表現(xiàn)為覺(jué)醒水平的不足，以前的研究也發(fā)現(xiàn)覺(jué)醒水平不足與反社會(huì)行為和品行障礙有關(guān)，因?yàn)橛X(jué)醒不足，獎(jiǎng)懲行為在一般心理水平不能起作用，多動(dòng)癥兒童難以吸取以前教訓(xùn)，其行為問(wèn)題也難以矯正。
心理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的社會(huì)閾值升高，不管是正性還是負(fù)性強(qiáng)化，多動(dòng)兒童均不易接受，一般獎(jiǎng)懲不易約束和矯正該類兒童的行為問(wèn)題。有研究證明服哌甲酯或其他神經(jīng)興奮藥，多動(dòng)兒童社會(huì)閾值被降低，正性或負(fù)性強(qiáng)化的水平被調(diào)整，為行為矯正奠定了基礎(chǔ)。這些心理的，生理的和藥理的研究提供了一個(gè)理論框架來(lái)解釋多動(dòng)兒童為什么不能從生活事件中吸取教訓(xùn)。所以，該類兒童難以遵循社會(huì)規(guī)范，易出現(xiàn)學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系緊張及社會(huì)適應(yīng)障礙。
4.神經(jīng)心理與神經(jīng)生物學(xué)假說(shuō) Viginia Douglas(1972)年強(qiáng)調(diào)注意力轉(zhuǎn)移和沖動(dòng)控制，引出注意缺陷障礙的概念。Jeffrey Matter(1980)提出兒童多動(dòng)的癥狀與腦前葉功能不良有關(guān)。Paul Wender(1971)年提出尾狀核和愉快中樞等部位兒茶酚胺活動(dòng)減少的假說(shuō)。Satter and Cantwell(1974)年提出皮質(zhì)覺(jué)醒不足的假說(shuō)。所有這些觀念至今仍影響影像學(xué)、功能影像學(xué)的思維。目前一些提法主要集中在認(rèn)知和腦。
Barkley(1997)年提出ADHD關(guān)鍵的缺陷是執(zhí)行功能，包括工作記憶、抑制和計(jì)劃的損害。執(zhí)行功能依賴由前腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。Voller(1991)和Heilman(1991)提出右側(cè)缺陷(注意缺陷有腦半球優(yōu)勢(shì))涉及額前皮質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)。分子遺傳研究指出ADHD和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)，也可能是涉及基因與基因之間、基因與環(huán)境之間相互作用的一種復(fù)雜疾病。