小兒腎母細(xì)胞瘤

(一)發(fā)病原因
腎母細(xì)胞瘤可能由于未分化形成小管和小球的后腎胚芽異常增生所致。腎母細(xì)胞瘤增生復(fù)合體(nephroblastomatosis complex)也可能是Wilms瘤瘤前病變。近年來已確認(rèn)腫瘤抑制基因WT1與WT2的缺失與部分腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生有關(guān)。
腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病原因尚不明了，有一定的家族性發(fā)生傾向，發(fā)生率為1%～2%。也有人認(rèn)為有遺傳性，一家?guī)讉€(gè)孩子可先后生長本瘤;Schweisguth報(bào)道在600例中，有5對為兄弟姐妹。新華醫(yī)院也遇到2對兄弟先后生長本瘤，并遇到一位年輕父親，幼時(shí)曾做過單側(cè)腎母細(xì)胞瘤手術(shù)，其子于3歲時(shí)也發(fā)生了腎母細(xì)胞瘤。也有人報(bào)道3對孿生兄弟發(fā)病。Brown等則遇到極罕見的三代連續(xù)發(fā)生本病的病例。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎母細(xì)胞瘤起源于胚胎，在腎臟實(shí)質(zhì)中發(fā)展，長大過程中形態(tài)畸變(distortion)，侵犯周圍的腎臟組織。小兒的腎臟腫瘤幾乎都屬這一類。來源于原始間胚葉，故病理切片可見多種未分化組織。有時(shí)腫瘤突破被膜、侵入橫膈、腎上腺及結(jié)腸等組織。在10%～45%手術(shù)標(biāo)本中可見腎靜脈中有腫瘤組織。
1.病理改變 腎細(xì)胞癌起源于腎小管上皮細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)88.5%的透明細(xì)胞癌表達(dá)近曲小管抗原，而87.5%的顆粒細(xì)胞癌表達(dá)遠(yuǎn)曲小管抗原，因此推測透明細(xì)胞癌可能源于近曲小管，而顆粒細(xì)胞癌可能源于遠(yuǎn)曲小管。不同病理類型的腫瘤,外觀存在差異。一般說來，透明細(xì)胞癌呈黃色，與正常組織分界清楚，似有包膜，生長緩慢，預(yù)后較好。顆粒細(xì)胞癌，癌細(xì)胞呈立方形或多角形，癌細(xì)胞胞漿富于細(xì)胞器特別是線粒體，因而胞漿呈伊紅色顆粒狀，腺管狀結(jié)構(gòu)明確，間質(zhì)由毛細(xì)血管構(gòu)成。較透明細(xì)胞癌細(xì)胞核異型性顯著，細(xì)胞排列也較亂，惡性度高，預(yù)后較差。未分化型癌細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，似肉瘤。
腫瘤的病理分級是評估預(yù)后的可靠因素，同時(shí)也是制訂治療方案的重要依據(jù)。Fuhrman核分級標(biāo)準(zhǔn)(1992)：
1級：癌細(xì)胞具有小而圓的深染核，染色質(zhì)模糊，無核仁。
2級：癌細(xì)胞稍大，染色質(zhì)較清楚，高倍鏡下一些細(xì)胞內(nèi)可見核仁，但不顯著。
3級：癌細(xì)胞更大，以核仁明顯為特征。
4級：類似3級，但核呈多形性，多分葉及巨大核仁。
2.分期 腎癌可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)任何部位，左右側(cè)腎癌發(fā)病機(jī)會(huì)相等，且絕大多數(shù)是單側(cè)單發(fā)病灶，雙側(cè)病變僅占1%～2%。
巨檢：腫瘤外觀為不規(guī)則的圓形或橢圓腫塊，有一層由被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性纖維包膜。
呈質(zhì)地致密的灰白色，無明顯包膜，預(yù)后較差。暗紅色和紅色部位通常是出血區(qū)，有時(shí)伴有囊性變、壞死及不規(guī)則鈣化等。
顯微鏡檢：未分化癌細(xì)胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
腎胚胎瘤的分期：
Ⅰ期：局限于腎。
Ⅱ期：局限于腎周圍。
Ⅲ期：局限于腹腔內(nèi)鄰近臟器。
Ⅳ期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
Ⅴ期：雙側(cè)性。
3.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 腎母細(xì)胞瘤早期有完整的包膜，當(dāng)腫瘤增大后可引起破裂，致腫瘤細(xì)胞直接侵入腎周圍脂肪層內(nèi)或鄰近組織，如腎上腺、結(jié)腸系膜、與其接觸的肝臟部分。腎母細(xì)胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不多見，且大多限于局部淋巴結(jié)，但血源性擴(kuò)散甚為多見，首先是經(jīng)腎靜脈，其中常有腫瘤栓子，可蔓延至下腔靜脈，甚至到右心房，血行性擴(kuò)散80%到肺部，有時(shí)到肝，偶爾到骨骼。
4.顯微鏡檢查 腎細(xì)胞癌的主要病理類型包括：透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌和未分化細(xì)胞癌等。透明細(xì)胞癌最為常見，透明細(xì)胞體積大，邊緣清楚，呈多角形，核小均勻而染色深，細(xì)胞質(zhì)量多呈透明色，細(xì)胞常排列成片狀、乳頭狀和管狀。顆粒細(xì)胞呈圓形、多邊形或不規(guī)則形態(tài)，暗色，胞漿為毛玻璃狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿細(xì)小顆粒，胞質(zhì)量少，核略深染。兩種類型的癌細(xì)胞可以單獨(dú)存在，也可以混合存在于同一腫瘤內(nèi)，若腫瘤大多為透明細(xì)胞則稱為腎透明細(xì)胞癌，反之為腎顆粒細(xì)胞癌。本瘤60%～70%是由兩種癌細(xì)胞組成的混合型腎癌。未分化癌細(xì)胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
國際小兒腫瘤學(xué)會(huì)(SIOP)和美國Wilms腫瘤研究組織(NWTS)的經(jīng)驗(yàn)證明細(xì)胞組織學(xué)類型對預(yù)后的估計(jì)起著重要的作用。本瘤分為2型：
(1)良好組織類型(favorable histology，F(xiàn)H)：多囊型、纖維瘤樣的。
(2)不良組織類型(unfavorable histology，UH)：間變型、透明細(xì)胞肉瘤、桿狀細(xì)胞肉瘤。目前，SIOP和NWTS均根據(jù)上述組織學(xué)類型結(jié)合分期而制訂治療方案。
從組織學(xué)上還有些變異型腎母細(xì)胞瘤，如胚胎橫紋肌性腎母細(xì)胞瘤(fetal rhabdomyomatous nephroblastoma)、骨軟骨性腎母細(xì)胞瘤(osteocartilagino-us nephroblastoma)和脂肪瘤性腎母細(xì)胞瘤(lipomatous nephroblastoma)等。