新生血管性青光眼

(一)發(fā)病原因
導(dǎo)致新生血管性青光眼的病因有多達40余種不同疾病，差不多都是廣泛累及眼后節(jié)缺氧或局部性的眼前節(jié)缺氧，主要有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他疾病，各約占1/3。
視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞根據(jù)有否視網(wǎng)膜缺血分缺血型(占25%)和非缺血型(占75%)2種，自然病程中無一例非缺血型發(fā)展為新生血管性青光眼，而缺血型中則有18%～60%發(fā)生，多在靜脈阻塞后2～3個月時發(fā)生，80%病例在6個月內(nèi)發(fā)生。主要通過眼底熒光血管造影來顯示有否視網(wǎng)膜毛細(xì)血管非灌注區(qū)來判斷缺血與否，注意非缺血型也能轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖?。糖尿病就是一危險因素，糖尿病也是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞發(fā)生的一個危險致病因子。原發(fā)性開角型青光眼與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞有關(guān)，認(rèn)為是機械性壓力作用所致，因此將視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視作原發(fā)性開角型青光眼的危險因素。此外，80%發(fā)生了靜脈阻塞的患眼眼壓較對側(cè)眼的要低，認(rèn)為這是代謝性酸中毒抑制了房水形成所致。
增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中約22%發(fā)生新生血管性青光眼，糖尿病中1型占15%且多伴增殖性視網(wǎng)膜病變，2型占80%且多伴黃斑病變。成人雙眼新生血管性青光眼或虹膜新生血管化幾乎均為糖尿病視網(wǎng)膜病變所致，但發(fā)生視網(wǎng)膜病變與出現(xiàn)虹膜新生血管或青光眼的時間間隔不清楚。白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后更易發(fā)生新生血管性青光眼，主要是與原先的糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜缺氧有關(guān)。
其他較多見的伴發(fā)新生血管性青光眼的眼部疾病有：視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(1%～17%)，眼內(nèi)腫瘤如惡性黑色素瘤(0.5%～15%)，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的虹膜新生血管化可達30%～72%，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的虹膜新生血管化也達23%～32%。此外還見于諸如眼內(nèi)血管性疾病的Coats病、靜脈周圍炎、鐮狀血細(xì)胞病;其他眼病有慢性葡萄膜炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、虹膜異色癥、剝脫綜合征、鞏膜炎、眼內(nèi)炎、交感性眼炎、視神經(jīng)纖維瘤病、原發(fā)性虹膜萎縮、網(wǎng)狀組織細(xì)胞肉瘤、轉(zhuǎn)移性癌、眼外傷、Sturge-Weber綜合征合并脈絡(luò)膜血管瘤，甚至白內(nèi)障摘除等手術(shù)之后。眼外血管性疾病如頸動脈阻塞病、頸動脈海綿竇瘺、無脈癥、巨細(xì)胞性動脈炎等也可是新生血管性青光眼的病因。
(二)發(fā)病機制
正常狀況和疾病狀況下都會發(fā)生新生血管，前者的血管形成是被機體權(quán)衡和控制的，而后者則是無規(guī)律的。早在20世紀(jì)50年代就有人闡述了視網(wǎng)膜缺血、毛細(xì)血管和靜脈阻塞等導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧，如果缺氧的細(xì)胞不死亡，它們將產(chǎn)生血管形成因子(vaso-formative factor)或血管刺激因子(vasostimulating factor)，且這種因子可以彌散到眼前部刺激虹膜形成新生血管，是缺氧代謝導(dǎo)致了新生血管化。大量的臨床或動物實驗研究均支持此學(xué)說，目前已認(rèn)識到的與血管形成有關(guān)的因子眾多，主要是多肽因子如肝素結(jié)合性生長因子(Heparin-binding growth factors)——主要有酸性和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(aFGF和bFGF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、血管形成蛋白(angiogenin)、血小板衍生性內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(PDECGF)、轉(zhuǎn)化生長因子α和β(trans-forming growth factors，TGF-α和TGF-β)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等。其他具有血管形成活性的非多肽物質(zhì)有：各種生物胺包括組胺(blogenic amines)，乙酰膽堿和5-羥色胺(血清素，serotonin);某些脂類如前列腺素E系列;激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的白介素-1(interleukin-1)，肥大細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞外間質(zhì)降解酶以及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞產(chǎn)生的分裂素(mitogen)等。血管形成的控制也很關(guān)鍵，這方面的相關(guān)抑制因子有：蛋白酶抑制因子包括膠原酶抑制因子、金屬蛋白酶抑制因子(metalloproteinases inhibitor)、血纖維蛋白溶酶原激酶抑制因子(plasminogen activator inhibitor)、尿激酶抑制因子(由RPE產(chǎn)生)、肝素和肝素片段與皮質(zhì)類固醇結(jié)合共同產(chǎn)生抗血管形成因子作用等。抑制內(nèi)皮細(xì)胞的有干擾素α(INF-α，interferon-α)可抑制內(nèi)皮細(xì)胞遷移和延伸，血小板因子4(PF4)可抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生和遷移等;中和生長因子的有FGF的單克隆抗體，另外有抗內(nèi)皮細(xì)胞的血管形成抑制劑如煙曲霉素(fumagillin)及其合成類似物AGM-1470，可阻止管腔形成。在新生血管形成的不同階段出現(xiàn)的主要介導(dǎo)因子見表1。血管形成的刺激因子和抑制因子的平衡和控制是正常和病理性血管形成的主要區(qū)別，新生血管性青光眼中這種平衡是怎樣被破壞的尚在廣泛深入的研究中。目前盡管對新生血管性青光眼虹膜紅變的病因仍不十分清楚，但視網(wǎng)膜缺氧導(dǎo)致了新生血管的學(xué)說仍為大多數(shù)人所接受和支持。
在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作玻璃體切割或晶狀體摘除后，虹膜紅變的發(fā)生率高，說明玻璃體和晶狀體在結(jié)構(gòu)上起到屏障作用，阻止血管生成因子向前擴散。由此推測晶狀體隔在防止虹膜紅變方面起到一定的作用。
新生血管總是起自于微血管(毛細(xì)血管或小靜脈)，絕不起源于大血管(小動脈、動脈或靜脈)。在新生血管刺激因子存在的情況下，附近的微血管充盈，滲透性增加(第1階段)。面對刺激因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞變厚，經(jīng)過包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增加在內(nèi)的一系列細(xì)胞內(nèi)變化，各種酶釋放出來，包括金屬蛋白酶(如Ⅳ型膠原酶)和血漿蛋白酶(如纖溶酶原激活劑)，導(dǎo)致基底膜和周圍細(xì)胞外間質(zhì)破壞(第2階段)?；啄ぶ饕孝粜湍z原和基膜連接蛋白(LN)，而周圍細(xì)胞外間質(zhì)主要成分為Ⅰ型膠原。內(nèi)皮細(xì)胞通過基底膜內(nèi)間隙朝向新生血管刺激因子伸出偽足芽(第3階段)。隨后出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞移行，形成兩極對齊的細(xì)胞柱。與此同時，朝向這些細(xì)胞柱的底部，靠近母體血管出現(xiàn)細(xì)胞分裂(第4階段)。細(xì)胞分裂不出現(xiàn)在新生血管的前端，而分支出現(xiàn)在前端，伴隨著管腔的形成，此處血流開始(第5階段)。毛細(xì)血管襻可以生出新的血管芽，周細(xì)胞從母體血管伸出，覆蓋這些新生血管，新的基底膜生成，從而形成成熟的新生血管。血管樹中的內(nèi)皮細(xì)胞正常情況下由靜止的單層細(xì)胞所組成，起到血液與組織間選擇性屏障的作用。這些細(xì)胞正常更新周期很長，時間需要1年以上，但在血管形成因子的刺激下，出現(xiàn)快速增殖，更新時間少于5天。疾病和健康的主要差別在于，健康情況下血管形成處于平衡和可控制狀態(tài)，而疾病情況下則調(diào)節(jié)異常。