反流性食管炎

24小時食管pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，正常人群均有胃食管反流(gastro-esophageal reflux,GER)現(xiàn)象，但無任何臨床癥狀，故稱為生理性GER。其特點為：常發(fā)生在白天而夜間罕見;餐時或餐后反流較多;反流總時間<小時/24小時。在下列情況下，生理性GER可轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇訥ER，甚至發(fā)展為反流性食管炎。
(一)發(fā)病原因
1.食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞 食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕，其中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter,LES)。LES是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處靜息壓約為2.0～4.0kPa(15～30mmHg)，構(gòu)成一個壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者，則可導(dǎo)致GER。研究表明，LESD <0.8kPa時，很容易發(fā)生反流，約有17%～39%的反流性食管炎者的GER與此有關(guān)。膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。
2.食管酸廓清功能的障礙 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時，只需1～2次(約10～15秒)食管繼發(fā)性里里蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液(正常人每小時約有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經(jīng)食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時限，故有防止反流食管炎的作用。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)食管排空異常早發(fā)于食管炎，而由唾液分泌減少而發(fā)生食管炎者則罕見。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動亦罕見有發(fā)生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴(yán)重。
3.食管粘膜抗反流屏障功能的損害 食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：①上皮前因素包括粘液層，粘膜表面的HCO-3濃度;②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結(jié)構(gòu)，以及上皮運輸、細胞內(nèi)緩沖液、細胞代謝等功能;③上皮后因素系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。當(dāng)上述防御屏障受損傷時，即使在正常反流情況下，亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細胞增生和修復(fù)能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。
4.胃十二指腸功能失常
(1)胃排空異常 在反流性食管炎患者中胃排空延遲的發(fā)生率在40%以上，但兩者的因果關(guān)系尚有爭論。
(2)胃十二指腸反流 在正常情況下，食管鱗狀上皮細胞有角化表層，可以防止H+滲入粘膜，以保護食管粘膜面免受酸性反流物的損傷。當(dāng)幽門括約肌張力和LES壓同時低下時，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管，侵蝕食管上皮細胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細胞層而深入食管組織，引起食管炎。
5.裂孔疝 常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴大。疝囊小時，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動，改變了裂孔附近的正常解剖關(guān)系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進入胃的His角消失，膈食管膜被拉長，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進一步惡化。裂孔疝的病人中半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎。
6.外科手術(shù)后 擾亂食管裂孔正常解剖關(guān)系及影響食管胃接合部功能的手術(shù)均可在手術(shù)后發(fā)生反流性食管炎，如迷走神經(jīng)切斷術(shù)、食管下段肌層切開術(shù)、胃大部切除術(shù)等。術(shù)后長期插胃管，可使賁門不能完全關(guān)閉而引起食管炎，但病因解除后可以恢復(fù)。
7.妊娠嘔吐 因妊娠增加了腹內(nèi)壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復(fù)，無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經(jīng)常開放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復(fù)正常。
8.其他疾病 新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過程中，因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流，隨幼兒發(fā)育，大部分可減輕。尚有原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關(guān)閉不全，及因器質(zhì)性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻的，均能引起反流性食管炎。
因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調(diào);反流性食管炎者多伴有胃炎?；瑒有褪彻芰芽尊抟虺Ｖ翷ES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本病;十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高等因素均可誘發(fā)本病。
(二)發(fā)病機制
正常生理情況下管狀食管進入胃囊斜向右側(cè)成一角度稱His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，機械地把防止胃食管的反流。賁門部食管入口處的黏膜聚攏多及食管下的高壓區(qū)亦均為防止反流的重要因素。這些正常解剖關(guān)系均起著防止胃食管反流的作用。破壞了防止胃食管反流機制，食管胃接合部閉合不全就會導(dǎo)致頻繁反流。
造成胃食管反流的意見不一，一般認為胃食管反流病人的膈食管膜附著點較正常人低，腹內(nèi)食管段很短或消失。使整個食管段經(jīng)受低于大氣壓的負壓，使食管腔擴大而發(fā)生反流。另一可能發(fā)生反流的機制是膈食管膜的張力增加，使食管遠端經(jīng)常受牽拉而開放。發(fā)生反流常在體重超常病人或過度用力或姿勢不當(dāng)時發(fā)生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有較多脂肪，減少了附著于食管腹段的長度。重吸煙及飲酒者有非特異性食管炎，使膈食管膜及遠端食管有粘連，亦減少了腹段食管的長度。上述的假設(shè)均涉及膈食管膜的異常。
反流在一定程度上是生理性的，若并發(fā)食管炎則成為病理性。食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜與胃酸接觸持續(xù)的時間決定于反流的頻率及每次反流持續(xù)的時間，并由食管對酸清除的速度而定。經(jīng)24h連續(xù)監(jiān)測食管內(nèi)pH值，其正常值是5.0～6.8，pH值低于4.0被認為是存在反流，因為pH 1.8～3.8時是蛋白酶最適當(dāng)活動的上限。在直立位及清醒狀態(tài)時，因為重力清除及吞咽動作以及堿性唾液的中和作用，正常人的反流不造成損害。頻繁的反流，尤其在仰臥及深睡時，食管無活動，雖然反流少，但清除慢，沒有重力幫助清除，亦沒有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的發(fā)生率就高。反流物的性質(zhì)除食物外，胃液內(nèi)含有酸、蛋白酶及黏液，加之膽鹽、胰酶對食管黏膜極為敏感，均可發(fā)生食管炎或食管功能改變，或二者均有。綜合以上諸因素，反流促進了食管炎的發(fā)生。
慢性反流病人，潰瘍的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱狀上皮代替。賁門上端柱狀上皮超過3cm時稱之為Barrett食管或柱狀上皮癥。若持續(xù)有反流存在，在鱗柱狀上皮交界處可出現(xiàn)潰瘍，有發(fā)生腺癌的高度危險性。