結(jié)腸癌

臨床發(fā)現(xiàn)某些因素可能大大增加發(fā)病的危險(xiǎn)性。它們包括：
1.發(fā)病年齡，大多數(shù)病人在50歲以后發(fā)病。
2.家族史：如果某人的一級(jí)親屬，比如說父母，得過結(jié)直腸癌的，他在一生中患此病危險(xiǎn)性比普通人群要高8倍。大約四分之一的新發(fā)病人有結(jié)直腸癌的家族史。
3.結(jié)腸疾病史：某些結(jié)腸疾病如克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。他們結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是常人的30倍。
4.息肉：大部分結(jié)直腸癌是從小的癌前病變發(fā)展而來，它們被稱為息肉。其中絨毛樣腺瘤樣息肉更容易發(fā)展成癌，惡變得機(jī)會(huì)約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。
5.基因特征：一些家族性腫瘤綜合癥，如遺傳性非息肉病結(jié)腸癌，可明顯增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。而且發(fā)病時(shí)間更為年輕。
(一)發(fā)病原因
一些結(jié)腸癌流行病學(xué)研究表明：社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、生活方式及膳食結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌密切相關(guān)，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組結(jié)腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。環(huán)境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動(dòng)、職業(yè)等，是影響結(jié)腸癌發(fā)病的可能病因因素。
1.飲食因素 流行病學(xué)研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。
(1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機(jī)制：可歸納如下：①影響腸道脂質(zhì)代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導(dǎo)致次級(jí)膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，并通過抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質(zhì)，促進(jìn)排出;一些飲食因素(如鈣離子)可降低腸道離子化脂肪酸和游離膽汁酸的水平，這兩種物質(zhì)均對(duì)腸道上皮有損傷作用;抑制腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制膽烷氧化還原作用。②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的作用，并影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞的生長(zhǎng)速度，調(diào)解腸道酸堿度，以及通過黏蛋白加強(qiáng)黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對(duì)腸上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加腸道細(xì)胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)，促進(jìn)致癌物、輔癌物的產(chǎn)生。④生物大分子活性的影響。當(dāng)胞漿酸化時(shí)，DNA合成受抑，細(xì)胞周期延長(zhǎng)。
(2)維生素：病例對(duì)照研究表明胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結(jié)腸癌發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度有關(guān)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。維生素D和鈣具有保護(hù)作用。
(3)蔥蒜類：蔥蒜類食品對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗(yàn)中多次證實(shí)了該類食物對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的結(jié)腸黏膜細(xì)胞損傷，并能使小鼠結(jié)腸癌誘發(fā)率降低75%。病例對(duì)照研究結(jié)果，高攝入蒜類食品者結(jié)腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)是低攝入組的74%。
(4)食鹽和腌制食品：食鹽量與胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌之間的關(guān)系，研究高鹽攝入量組，3種癌癥的相對(duì)危險(xiǎn)度均增高，病例對(duì)照研究結(jié)果提示每周攝取3次以上腌制食品發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)度是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌為1.8倍。該危險(xiǎn)因素的解釋可能與食品腌制過程所產(chǎn)生的致癌物有關(guān)，而高鹽攝入可能是一種伴隨狀態(tài)。
(5)茶：茶多酚是1種強(qiáng)抗氧化劑，能抑制致癌劑的誘癌作用。病例對(duì)照研究結(jié)果，每周飲茶(綠茶或紅茶)3次以上者的直腸癌發(fā)病危險(xiǎn)為不足1次者的75%，而與結(jié)腸癌組相關(guān)不密切。近10余年來，研究提示飲茶與結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)性，但也有與此相反結(jié)果報(bào)道。由于飲茶對(duì)防止結(jié)腸癌的保護(hù)性作用的人群研究結(jié)果較少，目前還難以評(píng)價(jià)飲茶在人結(jié)腸癌發(fā)病過程中所起的作用?？Х扰c結(jié)腸癌之間的關(guān)系尚難以確定。
(6)微量元素和礦物質(zhì)：①硒：多種癌癥的病死率(包括結(jié)腸癌)與當(dāng)?shù)厣攀澄鴶z入量及土壤硒含量呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)硒和鉀與結(jié)腸癌低發(fā)病危險(xiǎn)性相關(guān)。但有認(rèn)為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②鈣：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈣能改善脫氧膽酸對(duì)腸道上皮的毒性作用。有學(xué)者認(rèn)為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進(jìn)結(jié)腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結(jié)合形成不溶性的皂化物，使得它們對(duì)腸道上皮刺激與毒性作用減輕。一些流行病學(xué)研究也提示，鈣攝入可防止結(jié)腸癌的發(fā)生起保護(hù)作用。
2.職業(yè)因素與體力活動(dòng) 結(jié)腸癌患者中絕緣石棉生產(chǎn)工人較常見，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)吞食石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等。已經(jīng)證實(shí)，在塑料、合成纖維和橡膠的生產(chǎn)過程，經(jīng)常應(yīng)用的一種化合物質(zhì)——丙烯腈有誘發(fā)胃、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和乳房腫瘤的作用，且接觸該物質(zhì)的紡織工人，其肺癌和結(jié)腸癌的發(fā)病率較高。盡管如此，一般并不認(rèn)為結(jié)腸癌是一種職業(yè)病。
在職業(yè)體力活動(dòng)的分析中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期或經(jīng)常坐位者患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是一些體力活動(dòng)較大職業(yè)的1.4倍，并與盲腸癌的聯(lián)系較為密切。病例對(duì)照研究結(jié)果，中等強(qiáng)度體力活動(dòng)對(duì)防止結(jié)腸癌(尤其是結(jié)腸癌)起保護(hù)性作用。
3.遺傳因素 據(jù)估計(jì)在至少20%～30%的結(jié)腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用，其中1%為家族性多發(fā)性息肉病及5%為遺傳性無息肉結(jié)腸癌綜合征患者。遺傳性家族性息肉病中80%～100%的患者在59歲以后可能發(fā)展為惡性腫瘤。此外，家族性結(jié)腸多發(fā)性息肉病患者發(fā)生左側(cè)結(jié)腸癌占多數(shù)，而遺傳性非息肉綜合征患者多患右側(cè)結(jié)腸癌。
通過全人群的病例對(duì)照譜系調(diào)查(1328例結(jié)腸癌先證者家系和1451例人群對(duì)照家系)，結(jié)果表明：各不同先證者組別一級(jí)親屬結(jié)腸癌曾患率顯著高于二級(jí)親屬。結(jié)腸癌先證者診斷時(shí)年齡與其一級(jí)親屬結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，先證者年齡越輕，家族一級(jí)親屬發(fā)生結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度越大，≤40歲結(jié)腸癌先證者一級(jí)親屬的相對(duì)危險(xiǎn)度是>55歲組的6倍。對(duì)于有結(jié)腸癌家族史的家族成員(一級(jí)親屬)，尤其是對(duì)結(jié)腸癌發(fā)病年齡在40歲以下者的家族成員，應(yīng)給予高度重視。
4.疾病因素
(1)腸道炎癥與息肉：腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤及患廣泛潰瘍性結(jié)腸炎超過10年者：發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群高數(shù)倍。有嚴(yán)重不典型增生的潰瘍性結(jié)腸炎患者演變?yōu)榻Y(jié)腸癌的機(jī)會(huì)約為50%，顯然，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群要高。我國的資料提示發(fā)病5年以上者患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)性較一般人群高2.6倍，而與直腸癌的關(guān)系不密切。對(duì)于病變局限且間歇性發(fā)作者，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較小。
Crohn病亦是一種慢性炎癥性疾病，多侵犯小腸，有時(shí)也累及結(jié)腸。越來越多的證據(jù)表明Crohn病與結(jié)腸和小腸腺癌的發(fā)生有關(guān)，但其程度不及潰瘍性結(jié)腸炎。
(2)血吸蟲病：根據(jù)1974～1976年浙江省腫瘤死亡回顧調(diào)查和1975～1978年中國惡性腫瘤調(diào)查資料以及中華血吸蟲病地圖集，探討了血吸蟲病流行區(qū)與結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率之間的相關(guān)性。我國南方12個(gè)省市自治區(qū)和浙江省嘉興地區(qū)10個(gè)縣的血吸蟲病發(fā)病率與結(jié)腸癌病死率之間具有非常顯著的相關(guān)性。提示在我國血吸蟲病嚴(yán)重流行地區(qū)，血吸蟲病可能與結(jié)腸癌高發(fā)有關(guān)。但從流行病學(xué)研究所得的關(guān)于結(jié)腸癌與血吸蟲病相關(guān)的證據(jù)很少。如目前在血吸蟲病日漸控制的浙江嘉善縣，該地區(qū)結(jié)腸癌病死率與血吸蟲病發(fā)病率均曾為我國最高的地區(qū)，血吸蟲病感染率明顯下降。然而，根據(jù)近年來調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)腸息肉癌變的流行病學(xué)及病理學(xué)研究報(bào)告也認(rèn)為，息肉癌變與息肉中血吸蟲蟲卵的存在與否無關(guān)。此外，在上述兩地區(qū)進(jìn)行的人群結(jié)腸癌普查結(jié)果也不支持血吸蟲病是結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素。病例對(duì)照研究結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)血吸蟲病史與結(jié)腸癌發(fā)病存在相關(guān)性。
(3)膽囊切除術(shù)：近年來我國大約有20篇以上的文獻(xiàn)論及膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌發(fā)病的關(guān)系。其中一些研究表明膽囊切除術(shù)后可以增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，尤其是近端結(jié)腸癌。男性在做膽囊切除術(shù)后患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增加;與之相反的是女性在做該手術(shù)以后患直腸癌的危險(xiǎn)性反而下降了。也有觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊切除后對(duì)女性結(jié)腸癌的影響比男性大。
目前普遍認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，結(jié)腸癌也不例外。結(jié)腸癌作為一種與西方社會(huì)生活方式密切相關(guān)的疾病，在其病因上也與之緊密相關(guān)，并認(rèn)為飲食因素的作用最為重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高熱量及缺乏纖維素?cái)z入”的病因模式占主導(dǎo)地位，多數(shù)研究結(jié)果與此模式相吻合。其他一些致癌因素相對(duì)作用較弱，如疾病因素、遺傳因素、職業(yè)因素等?？梢赃@樣認(rèn)為：結(jié)腸癌的致癌過程是以飲食因素的作用為主的，結(jié)合其他一些因素的多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果。隨著病因?qū)W研究的深入與多學(xué)科的滲透，目前已在病因假設(shè)對(duì)結(jié)腸癌的致癌機(jī)制又有了新的認(rèn)識(shí)。就流行病學(xué)領(lǐng)域而言，更為廣泛地應(yīng)用現(xiàn)代科技，對(duì)一些以往的結(jié)果不太一致的因素進(jìn)行更深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)流行病學(xué)的結(jié)果所提示的可能病因?qū)?huì)進(jìn)一步闡明。