急性出血性壞死性腸炎

(一)發(fā)病原因
迄今，對(duì)AHNE的病因發(fā)病機(jī)制還沒有一種滿意的解釋，但在某些易感因素和推理上，看法比較一致。這些易感因素包括了：腸道缺血、腸道感染、腸屏障功能受損、呼吸窘迫綜合征、出血、窒息、先天性心臟病合并心力衰竭、敗血癥、休克、低溫、紅細(xì)胞增多和(或)血液黏滯度高，人工喂養(yǎng)等。現(xiàn)認(rèn)為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌(C型產(chǎn)氣莢膜桿菌)有關(guān)，B毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎。
在本病發(fā)病率頗高的巴布亞新幾內(nèi)亞高原地區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用衲c腔內(nèi)蛋白酶濃度低下，這和低蛋白飲食以及當(dāng)?shù)刈鳛橹魇车母适碇兴哪蜔嵝砸鹊鞍酌敢种埔蜃?heatstable trypsin inhibitors)有關(guān)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)胃管灌注Welchii桿菌液，動(dòng)物并不致病;但若同時(shí)灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉則可致病，并產(chǎn)生與急性出血壞死性腸炎相同的組織病理學(xué)改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和減輕本病的發(fā)生和發(fā)展。以上事實(shí)提示，本病的發(fā)生除了進(jìn)食污染有致病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習(xí)慣突然改變，從多吃蔬菜轉(zhuǎn)變?yōu)槎喑匀馐?，使腸內(nèi)生態(tài)學(xué)發(fā)生改變，有利于Welchii桿菌的繁殖;或如飲食以甘薯為主，腸內(nèi)胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。
本病主要病理改變?yōu)槟c壁小動(dòng)脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及回腸為多見且嚴(yán)重;有時(shí)也可累及十二指腸、結(jié)腸及胃;少數(shù)病例全胃腸道均可受累。病變常呈節(jié)段性，可局限于腸的一段，也可呈多發(fā)性。病變常起始于粘膜，表現(xiàn)為腫脹、廣泛性出血，皺襞頂端被覆污綠色的假膜，但病變與正常粘膜分界清楚。病變可延伸至粘膜肌層，甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬、嚴(yán)重者可致腸潰瘍和腸穿孔。鏡下可見病變粘膜呈深淺不一的壞死改變，輕者僅及絨毛頂端，重者可累及粘膜全層。粘膜下層除有廣泛出血外，亦可有嚴(yán)重的水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肌層及漿膜層可有輕微出血。腸平滑肌可見腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死。血管壁則呈纖維素樣壞死，也?？捎醒ㄐ纬?。腸壁肌神經(jīng)叢細(xì)胞可有營(yíng)養(yǎng)不良性改變。
除腸道病變外，尚可有腸系膜局部淋巴結(jié)腫大、軟化;肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫;個(gè)別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。
急性結(jié)石性膽囊炎的起病是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性炎癥。如僅在膽囊粘膜層產(chǎn)生炎癥、充血和水腫，稱為急性單純性膽囊炎。如炎癥波及到膽囊全層，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面亦有膿性纖維素性滲出，則稱為急性化膿性膽囊炎。膽囊因積膿極度膨脹，引起膽囊壁缺血和壞疽，即為急性壞疽性膽囊炎。壞死的膽囊壁可發(fā)生穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔部位多發(fā)生于膽囊底部或結(jié)石嵌頓的膽囊壺腹部或者頸部。如膽囊穿孔至鄰近臟器中，如十二指腸、結(jié)腸和胃等，可造成膽內(nèi)瘺。此時(shí)膽囊內(nèi)的急性炎癥可經(jīng)內(nèi)瘺口得到引流，炎癥可很快消失，癥狀得到緩解。如膽囊內(nèi)膿液排入膽總管可引起急性膽管炎，少數(shù)人還可發(fā)生急性胰腺炎。致病菌多數(shù)為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌，厭氧菌占10～15%，但有時(shí)可高達(dá)45%。
急性非結(jié)石性膽囊炎，膽囊管常無阻塞。多數(shù)病人的病因不清楚。常發(fā)生在創(chuàng)傷，或與膽系無關(guān)的一些腹部手術(shù)后，有時(shí)也可發(fā)生在一些非溶血性貧血的兒童，一般認(rèn)為手術(shù)及創(chuàng)傷后的脫水、禁食、麻醉止痛劑的應(yīng)用，以及嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)所致的神經(jīng)內(nèi)分泌等因素的影響，導(dǎo)致膽囊收縮功能降低、膽汁滯留和膽囊粘膜抵抗力下降，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，最后造成膽囊的急性炎癥。也有認(rèn)為部分病例是膽囊的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生急性栓塞所引起。此類急性非結(jié)石性膽囊炎的病理演變與結(jié)石性膽囊炎相似，但病程發(fā)展迅速，一般在24小時(shí)內(nèi)即發(fā)展成壞疽性膽囊炎，并表現(xiàn)為整個(gè)膽囊的壞疽。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.腸道缺血 多種原因造成的內(nèi)臟血管收縮，腸系膜血管供血不足均可導(dǎo)致腸道缺血性損害，腸黏膜對(duì)缺血的易感性最為突出。實(shí)驗(yàn)觀察大鼠在出現(xiàn)失血性休克1h后，其小腸黏膜即發(fā)生自溶現(xiàn)象。
臨床上處理缺血性損害的原則應(yīng)是盡早恢復(fù)血液再灌注(reperfusion)增加組織供氧，但長(zhǎng)時(shí)間的缺血在恢復(fù)灌流后會(huì)出現(xiàn)再灌注損傷(reperfusion injury)，這種損傷是由于鈣超載、氧自由基生成、中性粒細(xì)胞被激活所引發(fā)包括彈性蛋白酶(elastase)和膠原酶(collagenase)在內(nèi)的多種酶的釋放以及內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡等原因所造成。
2.腸道感染 腸道是人體最大的細(xì)菌庫(kù)，由于腸黏膜自身的保護(hù)作用致使細(xì)菌和毒素不能入侵，這種保護(hù)作用被稱之為防御屏障。休克、腸缺血、窒息、人工喂養(yǎng)不良等均可導(dǎo)致腸屏障的破壞，進(jìn)而造成腸道內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)的失衡以及細(xì)菌及毒素的入侵而誘發(fā)AHNE。
對(duì)于AHNE致病性病原體目前還沒有確切的認(rèn)識(shí)，但從病人的糞便中可分離出厭氧菌、大腸埃希桿菌、特異性的克雷白菌屬、梭狀芽孢或產(chǎn)氣莢膜菌屬以至病毒等，其可導(dǎo)致腸壁感染、壞死、穿孔。糞便中C型產(chǎn)氣莢膜桿菌(產(chǎn)生β毒素的Welchii桿菌)易引起致病作用，造成腸道微循環(huán)障礙，而表現(xiàn)斑片狀壞疽性腸道病變。
3.腸屏障功能不全 腸屏障功能包括了機(jī)械、免疫、生物、化學(xué)及運(yùn)動(dòng)功能屏障。在正常情況下腸黏膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間連接與菌膜構(gòu)成了機(jī)械屏障，且腸道黏液和黏蛋白形成了覆蓋于腸黏膜表面的彈性蛋白層，使細(xì)菌不能入侵并對(duì)化學(xué)和機(jī)械性刺激起到保護(hù)作用。正常情況下由腸黏膜分泌的分泌型免疫球蛋白(sIgA)對(duì)黏膜局部免疫功能極為重要，是為免疫屏障，其作用在于使黏膜表面形成保護(hù)層，阻止細(xì)菌黏附，使細(xì)菌凝集，抑制細(xì)菌活動(dòng)并中和細(xì)菌毒素及抵御病毒，對(duì)多種蛋白水解酶。sIgA的缺乏，細(xì)菌黏附于黏膜上皮并形成集落，進(jìn)而造成細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，形成腸源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌易位(bacteria translocation，BT)。
4.有關(guān)炎性介質(zhì)的作用 對(duì)AHNE的發(fā)病機(jī)制近年來更多地集中到對(duì)有關(guān)炎性介質(zhì)的研究上。損傷、腸源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌易位在一定條件下會(huì)激發(fā)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，在AHNE的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭幸寻l(fā)現(xiàn)血小板活化因子(PAF)、腫瘤壞死因子α(TNFα)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及內(nèi)皮素1(ET-1)可能是引發(fā)其發(fā)病的重要炎性介質(zhì)。
盡管前述例舉了多項(xiàng)原因解釋該病的發(fā)生而確實(shí)有些病例沒有以上這些易感因素。有材料證實(shí)AHNE的發(fā)生與病毒感染及孕婦可卡因成癮有關(guān)，由于可卡因具有α-腎上腺能效應(yīng)，其可減輕子宮的血流，增加胎兒腸系膜血管的收縮，由此造成胎兒缺氧，發(fā)生一系列變化。
病變多侵犯空腸下段或回腸上段，僅少數(shù)病例出現(xiàn)全部小腸及結(jié)腸同時(shí)受累。病變腸管一般表現(xiàn)為充血、水腫、腸壁增厚，失去彈性及蠕動(dòng)，可見灶性壞死，嚴(yán)重者有漿膜下出血點(diǎn)及片狀壞死，腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)充滿渾濁血性液及壞死物質(zhì)，受累腸段也可為全部小腸并侵及結(jié)腸，可發(fā)生穿孔及腹膜炎。病變腸段腸系膜也可受累，系膜淋巴結(jié)腫大。病變由黏膜下層開始，向上到黏膜層以后逐漸擴(kuò)展到肌層，一般黏膜病變范圍比漿膜表面所顯示的病變范圍大。鏡下所見腸壁各層均有充血、水腫、大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁膠原纖維腫脹及纖維樣變性，肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退行性變，小血管壞死及血栓形成，腸壁有局灶性出血、壞死及潰瘍。