非霍奇金淋巴瘤

(一)發(fā)病原因
非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、細(xì)菌、放射線、某些化學(xué)物質(zhì)以及除莠劑等多種因素。已知EB病毒與高發(fā)區(qū)Burkitt淋巴瘤和結(jié)外T/NK細(xì)胞淋巴瘤、鼻型有關(guān)。成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病與人類親T細(xì)胞病毒Ⅰ型(HTLV1)感染密切關(guān)聯(lián)。胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是由幽門螺旋桿菌感染的反應(yīng)性病變起始而引起的惡性變。放射線接觸如核爆炸及核反應(yīng)堆意外的幸存者、接受放療和化療的腫瘤患者非霍奇金淋巴瘤發(fā)病危險增高。
艾滋病、某些遺傳性、獲得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病如共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、聯(lián)合免疫缺損綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征(舍格倫綜合征，Sj?gren’s syndrome)、低γ球蛋白血癥以及長期接受免疫抑制藥治療(如器官移植等疾病)所致免疫功能異常均為非霍奇金淋巴瘤發(fā)病的高危因素。
非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病常見.美國每年新診斷約50000病例.各年齡組均可發(fā)生,發(fā)病率隨年齡而增高.盡管像白血病一樣已有可靠的實驗證據(jù)提示某些淋巴瘤由病毒引起,但病因仍不明確.例如HTLV-1(逆轉(zhuǎn)錄人T細(xì)胞白血病-淋巴瘤病毒)已分離出來,而且似乎流行于日本南部,加勒比海,南美和美國東南地區(qū).急性成人T細(xì)胞白血病-淋巴瘤,急性發(fā)作期臨床表現(xiàn)為皮膚浸潤,淋巴結(jié)腫大,肝脾腫大和白血病.白血病細(xì)胞是惡性T淋巴細(xì)胞,大多伴迂曲形核.常發(fā)生高血鈣癥,這是由于體液因素而非骨直接受侵犯所致.
在艾滋病中,NHL特別是免疫母細(xì)胞和小無裂(Burkitt淋巴瘤)型的發(fā)病率增高.已報告原發(fā)性侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和彌散性的病變.約30%患者全身淋巴結(jié)腫大常先出現(xiàn)于淋巴瘤,提示B細(xì)胞多克隆刺激先于淋巴瘤的發(fā)生.某些艾滋病伴淋巴瘤可有C-myc基因重排.對化療可能有效,然而毒性常見和條件性感染連續(xù)發(fā)生,這將造成生存期短暫.
(二)發(fā)病機(jī)制
由于淋巴細(xì)胞的分化階段不同，因而在受侵的淋巴結(jié)或淋巴組織中可出現(xiàn)不同階段的瘤細(xì)胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤細(xì)胞，也可有分化較為成熟的細(xì)胞。隨著病變的進(jìn)展，惡性淋巴瘤的組織學(xué)類型可有轉(zhuǎn)變，如結(jié)節(jié)型可轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡汀?br /> 增生的腫瘤組織可呈單一細(xì)胞成分，但由于原始多能干細(xì)胞可向不同的方向分化，有時細(xì)胞成分可是兩種以上或多種多樣的。
近年來由于單克隆抗體和免疫組化的廣泛應(yīng)用，已有可能辨別不同分化階段的T、B淋巴細(xì)胞。
發(fā)生于包膜下皮質(zhì)胸腺細(xì)胞的腫瘤通常是T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。所有其他T細(xì)胞淋巴瘤都是來自比較成熟的T細(xì)胞，CD4陽性，其中包括成人T細(xì)胞淋巴瘤(ATL)、蕈樣霉菌病、Sezary綜合征、多數(shù)所謂的周圍性T細(xì)胞淋巴瘤(國際工作分類中的彌漫大細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和混合性淋巴瘤)及半數(shù)以上的T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病。有一些周圍T細(xì)胞淋巴瘤、近半數(shù)的T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8陽性。
B細(xì)胞淋巴瘤的特異性抗體較少，但有表面免疫球蛋白表達(dá)。最早期的B細(xì)胞表面有CD10、CD19的表達(dá)，細(xì)胞內(nèi)有終端轉(zhuǎn)移酶并有重鍵基因的重組。以后細(xì)胞表達(dá)CD20，細(xì)胞漿內(nèi)產(chǎn)生μ重鍵，K輕鍵基因的重組、λ輕鍵基因的重組及終端轉(zhuǎn)移酶脫失。這些代表發(fā)展中的前B細(xì)胞階段。細(xì)胞丟失CD10的表達(dá)以后即成為不成熟的B細(xì)胞，表面有IgM表達(dá)。以后細(xì)胞表面表達(dá)CD21受體(C3d)膜上產(chǎn)生IgD和IgM。所有B細(xì)胞的發(fā)展階段都是在抗原刺激下發(fā)生的，同時免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被啟動而分泌。此后，細(xì)胞丟失CD21、CD20和表面免疫球蛋白，獲得漿細(xì)胞的標(biāo)記物PC-1和PC-2分泌免疫球蛋白。這是細(xì)胞濾泡中心B細(xì)胞的發(fā)展過程，發(fā)生惡性變后即成為淋巴細(xì)胞淋巴瘤。
濾泡中心B細(xì)胞的成熟和免疫球蛋白基因的啟動均受T輔助細(xì)胞調(diào)控，但也有一些不明的B淋巴細(xì)胞。套細(xì)胞區(qū)的B細(xì)胞似乎相對比較少受T細(xì)胞的影響，這些細(xì)胞CD5陽性，這是一全T細(xì)胞標(biāo)記物，似乎也與免疫球蛋白無關(guān)。
多數(shù)急性淋巴細(xì)胞的白血病來源于前B細(xì)胞，Burkitt淋巴瘤及白血病來源于表面IgM陽性的不成熟B細(xì)胞，多數(shù)濾泡性和彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤來自成熟的或活化的B細(xì)胞。巨球蛋白血癥(Waldenstrom綜合征)和多發(fā)性骨髓瘤則來自分化的終末階段，慢性淋巴細(xì)胞白血病表達(dá)CD5，彌漫性中等分化淋巴瘤表達(dá)CD5及CD10，可能說明這些是來自套細(xì)胞區(qū)而不是濾泡中心的B細(xì)胞。
有些淋巴瘤的免疫分型及臨床表現(xiàn)還很混亂。彌漫大細(xì)胞淋巴瘤可能最不均一，可來自B細(xì)胞、T細(xì)胞及組織細(xì)胞。所以，這些病人的預(yù)后不完全取決于臨床分期。成人T細(xì)胞淋巴瘤從免疫表型來說是來自成熟的T細(xì)胞，但臨床表現(xiàn)很兇險，像來自不成熟T細(xì)胞的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。這些都有待進(jìn)一步研究，特別是不同基因在其中的作用。