賴特綜合征

(一)發(fā)病原因
本病的病因至今仍不清楚。目前認(rèn)為與感染、免疫異常和遺傳有關(guān)。由于本病可見于集體生活環(huán)境的人群，而且起病很急，先有腸道或泌尿道感染史，用抗生素治療似有效，33%～47%的病人尿培養(yǎng)沙眼衣原體陽性，所以長期以來認(rèn)為衣原體、螺旋體、痢疾桿菌、第4性病菌、支原體、乙型肝炎病毒、皰疹病毒等為其感染性病因，但均未得到證實(shí)。相反，根據(jù)高γ球蛋白血癥，血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高等推測，體內(nèi)免疫反應(yīng)相關(guān)的炎癥機(jī)制對本病起決定性作用。另外，在病人血內(nèi)查到抗前列腺抗體的頻率顯著高于正常群體，從而提示體內(nèi)炎癥是自身免疫反應(yīng)的結(jié)果。據(jù)報(bào)告，本病在英國、美國多發(fā)生于性生活后，而在歐洲、非洲、中東和遠(yuǎn)東多發(fā)生在細(xì)菌性痢疾之后。
1.感染 在英國和北美大多數(shù)賴特綜合征發(fā)生在性交后，稱為性獲得型。其致病菌為沙眼衣原體或支原體。有報(bào)告在賴特綜合征病人的關(guān)節(jié)滑液或滑膜活檢標(biāo)本，33%～69%的病人有更高的衣原體特異性抗體反應(yīng)。在歐洲、非洲、中東、遠(yuǎn)東和我國，則多發(fā)生在細(xì)菌性痢疾感染之后，稱為痢疾后型。通常由腸道革蘭陰性桿菌感染所致，包括福氏桿菌、志賀桿菌、沙門菌、幽門螺旋桿菌及耶爾森菌。國內(nèi)有報(bào)告90%以上的患者發(fā)病前有痢疾或腹瀉史，大便培養(yǎng)陽性結(jié)果者均為福氏痢疾桿菌。本病也可發(fā)生在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者，且以賴特綜合征為最常見及最早被發(fā)現(xiàn)。但到目前為止還沒有更多的證據(jù)證明本病與感染有直接的關(guān)系。
2.免疫異常 因?yàn)橘囂鼐C合征患者有血沉增快，C-反應(yīng)蛋白、IgG、IgA及α2：球蛋白增高，而且非細(xì)菌性尿道炎或腸炎后可發(fā)生無菌性滑膜炎，提示免疫因素在發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。但目前尚未證實(shí)本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡一樣有普遍的體液或細(xì)胞免疫異常存在。
3.遺傳 賴特綜合征患者HLA-B27陽性率80%～90%，HLA-B27陽性者本病的發(fā)病率高達(dá)20%，而且患者家族中有血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病者發(fā)病率上升，說明本病的發(fā)生與HLA-B27有關(guān)。但有的HLA-B27陽性者易患強(qiáng)直性脊柱炎，有的則易患賴特綜合征，這可能與HIA-B27亞型不同有關(guān)。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)理可能由細(xì)菌質(zhì)粒編碼的細(xì)菌成分與HLA-B27抗原起反應(yīng)，或本病的關(guān)節(jié)炎致病菌攜帶有模擬HLA-B27抗原的成分被識別而引起發(fā)病。也有資料認(rèn)為是細(xì)菌與HLA-B27有相同的氨基酸序列。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.從我國報(bào)告的病例來看，多數(shù)發(fā)生在菌痢之后。本病病人HLA-B27抗原陽性率可高達(dá)75%～96%。雖然不是所有的HLA-B27陽性者經(jīng)某些感染因素可引發(fā)本病，有些病人HLA-B27為陰性，但這一組織抗原在本病發(fā)病過程中無疑起著重要作用。HLA-B27陽性的中性粒細(xì)胞代謝特別活躍，或許增加了炎癥反應(yīng)。另一可能的因素是經(jīng)微生物作用和HLA-B27特定的肽鏈片遞呈給T輔助細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞識別自身抗原，引起免疫異常?？傊?，本病主要是攜帶易感基因HLA-B327者，受某種病原體感染之后，體內(nèi)免疫調(diào)控機(jī)制發(fā)生障礙，引起自身免疫反應(yīng)而致病。從標(biāo)志細(xì)胞免疫試驗(yàn)低下來看，細(xì)胞免疫失調(diào)也是引起本病發(fā)病的重要因素。
2.病理 本病早期，滑膜組織學(xué)改變類似輕度化膿性炎癥，特點(diǎn)是炎癥區(qū)明顯充血、水腫、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。病變2周以上可見漿細(xì)胞及多種結(jié)締組織細(xì)胞增生。
慢性關(guān)節(jié)炎病理特點(diǎn)是絨毛樣滑膜增生、血管翳形成和關(guān)節(jié)軟骨緣的骨性侵蝕，鏡檢呈非特異性炎性反應(yīng)，有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞灶性浸潤;部分病例可見淋巴小結(jié)或灶性中性粒細(xì)胞浸潤(微膿腫)。結(jié)締組織和滑膜增生是本病的固有特點(diǎn)，慢性滑膜病變往往類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的炎癥性病變是賴特綜合征病變活動(dòng)的常見部位。肌腱端病的典型表現(xiàn)有跟腱附著點(diǎn)炎，伴有關(guān)節(jié)周圍炎癥的臘腸樣指(趾)，X射線片顯示的骨膜炎，以及肌腱附著點(diǎn)周圍的骨質(zhì)疏松、糜爛和骨刺形成。
皮膚病變的特征是皮膚角質(zhì)層增生，類似皮膚角化病和棘皮病，表皮出現(xiàn)水皰，皰內(nèi)充滿上皮細(xì)胞、中性多核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并常見微膿腫樣改變。真皮外層淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。黏膜病理改變與皮膚病變相似，但無皮膚角化病表現(xiàn)。
(1)皮膚活檢在顯微鏡下觀察，早期可見表皮角化過度、角化不全、棘細(xì)胞增多，伴有表皮突不規(guī)則延長和乳頭上層變薄。真皮內(nèi)可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，并游走于表皮細(xì)胞間。隨著病情發(fā)展，表皮棘細(xì)胞變性和溶解，可見不同程度的僅有細(xì)胞膜和細(xì)胞核的“海綿狀細(xì)胞”，偶見有膿腫。最后“海綿狀細(xì)胞”可互相融合而形成大皰。真皮乳頭層內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，間有散在的中性粒細(xì)胞浸潤。
(2)滑膜的病理改變早期為非化膿性炎癥反應(yīng)，尤其以富有血管組織的淺表部位最為顯著，表現(xiàn)為滑膜充血。后期可見結(jié)締組織細(xì)胞增生、壞死以及含鐵血黃素沉著。另外還有慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變，其組織學(xué)改變?yōu)檐浌浅式q毛狀肥厚，伴有血管翳形成及軟骨下邊緣性腐蝕。