善治失眠的名方名藥

　　不寐的治療，古代醫(yī)家分虛實(shí)兩證。虛證多屬陰血不足，重在心脾肝腎；實(shí)證多因肝郁化火，食滯痰濁，胃府不和。治療原則為虛者補(bǔ)之實(shí)者瀉之。雖然不同時(shí)代的醫(yī)家都有各自不同的用藥特色，但綜合來(lái)看，臨床用藥是以補(bǔ)益、安神、清熱三大類(lèi)藥物為主線，隨證配伍化痰、行氣、消食、活血、平肝、溫里、固澀等的用藥規(guī)律。

　　（一）善治名方

　　1、“半夏秫米湯”

　　《靈樞·邪客》說(shuō):“治之奈何?…飲以半夏湯一劑,陰陽(yáng)已通,其臥立至。”所謂半夏湯就是后世用于治療失眠的名方“半夏秫米湯”。方中半夏味辛性溫,主治“嘔吐,不寐”，具有“消痰飲,通陰陽(yáng)而和胃,散逆氣以調(diào)中,解郁邪”的功用（《本草便讀》）。方中秫米甘涼益胃,養(yǎng)營(yíng)陰之氣而利大腸?！侗静菥V目》云:“秫,治陽(yáng)盛陰虛,夜不得眠,半夏湯用之,取其益陰氣而利大腸也,大腸利則陽(yáng)不盛矣。”半夏、秫米合用，祛除腸胃濕痰壅滯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使陰陽(yáng)調(diào)和“其臥立安”。

　　后世醫(yī)家在該方基礎(chǔ)上頗多演繹,以半夏秫米湯化裁治療失眠之證,創(chuàng)制了諸多名方,如《集驗(yàn)方》、《三因方》和《世醫(yī)得效方》所載的三種不同的溫膽湯方均為今人所擅用。

　　2、“不寐”四驗(yàn)方：

　　《醫(yī)學(xué)心悟不得臥》曰“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之；

　　有心血空虛臥不安者，皆由思慮太過(guò)，神不藏也，歸脾湯主之…有驚恐不安臥者，其人夢(mèng)中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之，有痰濕壅遏神不安者，其癥嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安”。

　　古代醫(yī)家善用保和湯治療“食積”而致的“不得臥”；用歸脾湯主治“思慮太過(guò)”的“臥不安”；安神定志丸用于鎮(zhèn)靜“驚恐不安臥”者；二陳湯滌痰行氣，用于痰濕壅遏而致“不寐”者。后世醫(yī)家依此四方，治療“不寐”臨床多效。

　　（二）善治名藥

　　1、補(bǔ)益藥

　　用補(bǔ)益藥治療陰虛失眠。如何滋養(yǎng)陰血，古代醫(yī)家注重兩法，一為補(bǔ)氣以生陰血。如黃宮繡在《本草求真》中所論：“血屬有形,凡有形之物,必賴(lài)無(wú)形之氣以為之宰,故參、芪最為生血要藥”，說(shuō)明人參、黃芪是補(bǔ)氣養(yǎng)陰治失眠的要藥。二為平補(bǔ)陰陽(yáng)。如《景岳全書(shū)》所論:“善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，反之，若對(duì)陰虛者純養(yǎng)其陰，則無(wú)陽(yáng)以化,已虧之陰亦難受益,還會(huì)因過(guò)用陰凝而致陽(yáng)氣受損。因此，要在補(bǔ)陰方中適當(dāng)配伍補(bǔ)陽(yáng)之品，以達(dá)陰陽(yáng)平和。

　　補(bǔ)陽(yáng)藥的選擇古醫(yī)家也有講究，要避免“大忌辛溫…恐陽(yáng)旺則陰愈消,熱增則水益涸耳”，藥味宜少不宜多,用量宜輕不宜重,避免辛熱溫燥之品，常選用肉蓯蓉、菟絲子等藥性緩和、平補(bǔ)陰陽(yáng)之品。

　　2、安神藥

　　《素問(wèn)·至真要大論》曰:“驚者平之”，安神定志是治療失眠證的基本方法。古代醫(yī)家對(duì)安神藥的應(yīng)用重在滋養(yǎng)心神，常用酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁等藥物，而重鎮(zhèn)安神藥使用較少。如朱砂為有毒之品,是常用的安神藥，曾有人對(duì)180首古代治失眠的方劑進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中130余首使用了安神藥,但只有31首方劑用了朱砂,其中只用朱砂一味安神藥的方劑僅有3首,可見(jiàn)歷代醫(yī)家治療失眠并不常用朱砂。其次，31首使用了朱砂的方劑中有15首是丸劑,余下16首為湯劑、散劑、丹劑、膏劑、片劑之和?？梢?jiàn)歷代醫(yī)家對(duì)朱砂入藥是非常謹(jǐn)慎的。

　　3、清熱藥

　　明代醫(yī)家謬希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中提出“治不眠以清心火為第一義”，認(rèn)為失眠證多與火熱之邪內(nèi)擾密切相關(guān)，因此,清熱藥是治療失眠證的常用藥。清熱藥多用黃連、梔子善清心經(jīng)之熱，配以生地黃、玄參既清心火又養(yǎng)陰生津。若心經(jīng)熱盛,致血熱妄動(dòng),則多配伍以清熱涼血為主要功效的犀角。

　　4、化痰藥

　　受《靈樞·邪客》中半夏湯的影響,早期化痰藥的使用較多，半夏、茯苓、竹茹等具有化痰作用的藥物使用頻繁，在一定程度上揭示了化痰利濕藥治療失眠證的臨床意義。隨著實(shí)踐的積累,半夏湯的影響在減弱,化痰藥呈逐漸下降趨勢(shì)，醫(yī)家們更重視熱與虛在失眠證發(fā)病過(guò)程中的作用。

　　5、行氣藥

　　王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所論:“不寐一證乃氣血凝滯”，臨床治療失眠證所用的滋養(yǎng)安神方劑，多為質(zhì)潤(rùn)或酸斂之品,每有滋膩脾胃或壅滯氣機(jī)之弊,影響藥效的正常發(fā)揮,故不少醫(yī)家在滋養(yǎng)安神方中常配少量行氣藥為佐,使之滋而不膩,補(bǔ)而不滯,理氣化滯,助脾健運(yùn)。

　　6、固澀藥

　　《醫(yī)效秘傳·不得眠》中曰:“心藏神,大汗后則陽(yáng)氣虛,故不眠;心主血,大下后則陰氣弱,故不眠”可見(jiàn),津血的耗散滑脫也是引起失眠證不可忽視的原因。前世醫(yī)家在此類(lèi)失眠證的治療中,重視固澀藥的使用,如《魏氏家藏方》的養(yǎng)心丹、《世醫(yī)得效方》的十味溫膽湯均配伍五味子；《古今醫(yī)鑒》的養(yǎng)心湯配伍蓮子須、芡實(shí)、石蓮肉；《辨證錄》的上下兩濟(jì)丹配伍山茱萸等均屬此類(lèi)配伍方法。失眠方中所配固澀藥多為既有固澀作用,又兼具補(bǔ)虛益腎固精之品,如山茱萸、五味子、蓮子須、芡實(shí)等。

　　7、活血藥

　　王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方(血府逐瘀湯)若神。”從瘀論治的失眠病人多是一些久治不愈的頑固性患者。各種病理情況都可導(dǎo)致血瘀,如氣虛、血虛、氣郁、痰濕等,而這些情況也都是導(dǎo)致失眠的病理基礎(chǔ),因此,血瘀既是長(zhǎng)期失眠的病理產(chǎn)物,也是失眠證長(zhǎng)期不愈的重要原因。

　　8、平肝藥

　　《景岳全書(shū)》曰:“肝膽氣逆,木火合邪,是東方實(shí)證也。此其邪乘于心,則為神魂不守。”明清開(kāi)始醫(yī)家們較重視肝陽(yáng)上亢、心神不寧的病機(jī)變化。說(shuō)明肝氣上逆也是誘發(fā)本病的原因之一。心肝陽(yáng)亢,風(fēng)火相煽,常致煩亂不寐之證。為此,失眠方劑配伍平肝熄風(fēng)藥,以圖平肝鎮(zhèn)心之功,有心肝同治之妙。

　　9、溫里藥

　　清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中曾曰:“蓋日不能寐者,乃腎不交于心,夜不能寐者,乃心不交于腎也。夫心腎之所以不交者,心過(guò)于熱而腎過(guò)于寒也。心原屬火,過(guò)于熱則火炎于上而不能下交于腎;腎原屬水,過(guò)于寒則水沉于下而不能上交于心矣。然則治法,使心之熱者不熱,腎之寒者不寒,兩相引而自?xún)上嗪弦病?rdquo;可見(jiàn),通過(guò)用溫里藥使“腎之寒者不寒”是治療失眠證不可忽視的方法。

　　10、消食藥

　　臨床對(duì)于“胃不和則臥不安”,不能單純地從食積胃脘、食滯不化的角度去理解,應(yīng)該重視陽(yáng)明經(jīng)多氣多血易化熱傷津、陽(yáng)明氣機(jī)不調(diào)可致五臟六腑失常等因素,多角度去詮釋“胃不和則臥不安”的理論內(nèi)涵。食積不化證多為一時(shí)性,有時(shí)會(huì)隨時(shí)間的變化而自行消失。因此,食積可以導(dǎo)致暫時(shí)失眠,但消食藥不是治療失眠證的主要藥物。

　　綜上所述，補(bǔ)益、安神、清熱三類(lèi)藥物是歷代醫(yī)家治療失眠的主藥，其中安神藥是治療失眠證的特異性藥物。補(bǔ)益藥、清熱藥的使用,說(shuō)明失眠證多見(jiàn)氣血陰津虧虛、邪熱內(nèi)擾等病理現(xiàn)象。此外,理氣藥、化痰藥、活血藥的使用,提示氣郁證、痰濕證、血瘀證也是失眠證的常見(jiàn)證型。而固澀藥、溫里藥、平肝藥等藥物的使用,表明失眠證的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,其發(fā)病與多種因素有關(guān)。此類(lèi)藥物雖不是治療主藥,但其在方中的配伍使用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化診療的特色,是臨床遣藥組方時(shí)不可忽視的部分。