1、類風(fēng)濕概念口訣

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)慢性侵蝕變

　　全身自身免疫病病變特點(diǎn)滑膜炎

　　軟骨骨質(zhì)遭破壞關(guān)節(jié)畸形是表現(xiàn)

　　發(fā)病高峰三五十一般女性多于男

　　病因目前尚不明遺傳環(huán)境加感染

　　外傷刺激冷吸煙發(fā)病因素也有關(guān)

　　解釋

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。病變特點(diǎn)為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30~50歲左右，一般女性發(fā)病多于男性。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)，比如，吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等因素可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。

　　臨床表現(xiàn)口訣

　　癥狀表現(xiàn)對(duì)稱性持續(xù)腫脹和疼痛

　　手指掌腕肘足趾晨起僵硬是特征

　　晚期手指天鵝頸紐扣花樣多畸形

　　關(guān)節(jié)強(qiáng)直半脫位多向尺側(cè)偏斜型

　　突起關(guān)節(jié)受壓處風(fēng)濕結(jié)節(jié)無(wú)壓痛

　　中小動(dòng)脈血管炎指端壞疽鞏膜炎

　　心包胸膜和腎炎周圍神經(jīng)也病變

　　影響造血多貧血血小板高活動(dòng)間

　　解釋

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的癥狀表現(xiàn)對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”（及“鈕扣花”樣畸形），關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。

　　類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，無(wú)明顯壓痛，不易活動(dòng)。

　　血管炎：中、小動(dòng)脈受累多見(jiàn)?？杀憩F(xiàn)為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變、鞏膜炎等。

　　心臟：心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎

　　胸膜和肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺動(dòng)脈高壓。

　　腎：膜性及系膜增生性腎小球腎炎。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)型周圍神經(jīng)病、混合型周圍神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)炎及嵌壓性周圍神經(jīng)病。

　　造血系統(tǒng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血，疾病活動(dòng)期血小板升高

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)口訣

　　關(guān)節(jié)周圍晨僵感持續(xù)一時(shí)不改善

　　至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組腫脹積液見(jiàn)

　　還有手部關(guān)節(jié)炎身體雙側(cè)對(duì)稱變

　　皮下風(fēng)濕結(jié)節(jié)見(jiàn)RF陽(yáng)性靠血檢

　　骨質(zhì)侵蝕或疏松超過(guò)六周可診斷

　　解釋

　　1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍的僵硬感，在獲得最大改善前至少持續(xù)1小時(shí)(病程≥6周)

　　2、至少3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周)；

　　3、手部關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)；

　　4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累(近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定完全對(duì)稱)(病程≥6周)；

　　5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)；

　　6、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性：所用方法檢測(cè)血清類風(fēng)濕因子在正常人群中的陽(yáng)性率小于5%；

　　7、放射學(xué)改變：在手和腕的后前位相有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變，須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)疏松。

　　符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　2、骨關(guān)節(jié)炎鑒別口訣

　　骨關(guān)節(jié)炎退行變發(fā)病多在中老年

　　關(guān)節(jié)軟骨多病變骨質(zhì)疏松是特點(diǎn)

　　負(fù)重較大各關(guān)節(jié)膝蓋脊柱手指髖

　　活動(dòng)關(guān)節(jié)痛加重稍微休息痛可減

　　關(guān)節(jié)腫脹和積液赫登布夏結(jié)節(jié)見(jiàn)

　　疼痛多無(wú)游走性血沉正常是特點(diǎn)

　　拍片關(guān)節(jié)間隙窄唇樣增生骨疣現(xiàn)

　　解釋

　　骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性，好發(fā)在負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手指關(guān)節(jié)等部位

　　活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。

　　骨關(guān)節(jié)炎通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。

　　3、痛風(fēng)鑒別口訣

　　診斷痛風(fēng)并不難關(guān)節(jié)液中結(jié)晶見(jiàn)

　　顯微鏡下痛風(fēng)石六條表現(xiàn)可診斷

　　一是急性關(guān)節(jié)炎一天高峰便出現(xiàn)

　　三是單關(guān)節(jié)發(fā)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅眼可辯

　　跖趾關(guān)節(jié)疼又腫單側(cè)發(fā)作累及俺

　　跗骨關(guān)節(jié)也有變可疑痛風(fēng)石可見(jiàn)

　　第九高尿酸血癥關(guān)節(jié)腫脹不對(duì)稱

　　骨皮質(zhì)下多囊腫但是沒(méi)有骨糜爛

　　關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作間生物培養(yǎng)陰一片

　　解釋

　　確診痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”

　?。?）關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體。

　?。?）有痛風(fēng)石，用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡觀察證實(shí)含有尿酸鹽結(jié)晶。

　?。?）具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12條中的6條者：

　　①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

　?、谘装Y表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。

　　③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

　?、苡^察到關(guān)節(jié)發(fā)紅。

　?、莸谝货胖宏P(guān)節(jié)疼痛或腫脹。

　?、迒蝹?cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。

　　⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。

　　⑧可疑的痛風(fēng)石。

　　⑨高尿酸血癥。

　　⑩關(guān)節(jié)內(nèi)非對(duì)稱性腫脹。

　　骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛。

　　關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

　　4、強(qiáng)直性脊柱炎鑒別口訣

　　強(qiáng)直多見(jiàn)青年男骶髂脊柱多侵犯

　　外周關(guān)節(jié)不對(duì)稱類風(fēng)濕因子陰性

　　骶髂骨質(zhì)多糜爛脊柱方形竹節(jié)變

　　解釋

　　強(qiáng)直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝，髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。

　　該病有以下特點(diǎn)：

　?、偾嗄昴行远嘁?jiàn)

　　②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎;

　?、?0%～95%患者HLA—B27陽(yáng)性;

　　④類風(fēng)濕因子陰性;

　?、蓣诀年P(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助。骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。

　　脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。

　　5、銀屑病關(guān)節(jié)炎鑒別口訣

　　銀屑關(guān)節(jié)無(wú)晨僵遠(yuǎn)端指關(guān)常受傷

　　類風(fēng)因子是陰性小坑縱嵴碎甲床

　　骨質(zhì)雖壞無(wú)疏松鱗屑薄膜膚表像

　　解釋

　　銀屑病關(guān)節(jié)炎多無(wú)晨僵和皮下結(jié)節(jié)，可有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陰性，有銀屑病家族史和指甲損害包括小坑、縱嵴和甲碎裂，且伴有銀屑病的銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和出血點(diǎn)現(xiàn)象典型的銀屑病特征

　　X線片無(wú)骨質(zhì)疏松卻有侵蝕性骨破壞等，有助于與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別。

　　6、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別口訣

　　風(fēng)濕熱現(xiàn)風(fēng)濕關(guān)A組乙型溶鏈感

　　病初常有感染史病急多見(jiàn)青少年

　　膝髖踝等肩肘腕紅腫熱痛很明顯

　　手足不累小關(guān)節(jié)疼痛游走是特點(diǎn)

　　血沉加快抗O高治愈關(guān)節(jié)不畸變

　　部分侵犯風(fēng)濕心發(fā)熱結(jié)節(jié)皮疹現(xiàn)

　　解釋

　　風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。風(fēng)濕熱是由A組乙型溶血性鏈球菌感染所致的全身變態(tài)反應(yīng)性疾病，病初起時(shí)常有丹毒等感染病史。風(fēng)濕熱起病急，且多見(jiàn)于青少年。

　　關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，不能活動(dòng)，發(fā)病部位常常是：膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次是肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足的小關(guān)節(jié)少見(jiàn)。

　　疼痛游走不定，一段時(shí)間是這個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)作，一段時(shí)間是那個(gè)關(guān)節(jié)不適，但疼痛持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，幾天就可消退。血化驗(yàn)血沉加快，抗“0”滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性。治愈后很少?gòu)?fù)發(fā)，關(guān)節(jié)不留畸形，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可侵犯心臟，引起風(fēng)濕性心臟病，并有發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)和皮疹等表現(xiàn)。有的病人可遺留心臟病變。

　　7、狼瘡性關(guān)節(jié)炎鑒別口訣

　　狼瘡關(guān)節(jié)輕微疼雷諾現(xiàn)象近三成

　　關(guān)節(jié)松弛而畸形掌指不偏是特征

　　骨質(zhì)沒(méi)有侵蝕變肌肉無(wú)力和肌痛

　　解釋

　　狼瘡關(guān)節(jié)炎近30%患者有雷諾現(xiàn)象，伴輕微關(guān)節(jié)痛，10%-30%患者為復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎，常因支持性軟組織消失和松弛引起關(guān)節(jié)畸形，不伴掌指關(guān)節(jié)屈側(cè)偏移，指腕尺側(cè)移位大部分可恢復(fù)，通常無(wú)骨侵蝕樣改變，畸形原因?yàn)槌０l(fā)送與支持性軟組織結(jié)構(gòu)退變。

　　可以出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，5%-10%出現(xiàn)肌炎。有小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死

　　8、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鑒別

　　感染反應(yīng)關(guān)節(jié)炎前驅(qū)泌尿生殖炎

　　外周關(guān)節(jié)下肢變非對(duì)稱寡關(guān)節(jié)炎

　　陽(yáng)性家族下腰疼常伴眼炎肌腱端

　　解釋

　　反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種與特定部位感染相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，有泌尿生殖道或腸道前驅(qū)感染的證據(jù)，同時(shí)具備脊柱關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如典型的外周關(guān)節(jié)炎為以下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽(yáng)性家族史及HLA-B27陽(yáng)性等

　　9、結(jié)核性風(fēng)濕癥

　　結(jié)核反應(yīng)關(guān)節(jié)炎多發(fā)游走疼痛變

　　發(fā)熱關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)活動(dòng)可受限

　　沒(méi)有強(qiáng)直肌萎縮皮下結(jié)節(jié)和紅斑

　　口腔生殖器潰瘍眼皰疹性結(jié)膜炎

　　天氣變化可加重血沉增快是特點(diǎn)

　　風(fēng)濕治療多無(wú)效抗結(jié)核藥可好轉(zhuǎn)

　　解釋

　　結(jié)核反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，是結(jié)核菌在體內(nèi)引起的變態(tài)反應(yīng)引起的非特異性、非感染性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)疼痛，可伴不同程度發(fā)熱（弛張熱、不規(guī)則熱），亦可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)癥狀可反復(fù)發(fā)作，有自愈和再發(fā)傾向，但不留任何關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，X線片檢查無(wú)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。還常伴結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)、口腔生殖器潰瘍和眼皰疹性結(jié)膜炎等皮膚黏膜表現(xiàn)，易與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎相混淆。

　　結(jié)核灶活動(dòng)與否關(guān)節(jié)癥狀輕重并非平行，多數(shù)患者缺少結(jié)核中毒癥狀，病情變化具有周期性好轉(zhuǎn)與惡化的特點(diǎn)，且與天氣變化有明顯關(guān)系，每遇寒冷或陰雨天加重，故又稱結(jié)核性風(fēng)濕癥，輔助檢查可見(jiàn)血沉增快、PPD陽(yáng)性及陳舊結(jié)核病灶，抗風(fēng)濕治療無(wú)效而抗結(jié)核治療有效是鑒別要點(diǎn)。

　　針刀治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變治療方案

　　1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變針刀治療方案設(shè)計(jì)

　　1.1定點(diǎn)：

　　1.1.1髕周型：在髕周的壓痛點(diǎn)處定點(diǎn)，主要有髕上正中點(diǎn)、髕尖下正中點(diǎn)、髕骨兩側(cè)點(diǎn)主要松解股四頭肌腱止處、髕內(nèi)側(cè)面下l/3脂肪墊附著處、松解髕副韌帶和髕下斜束支持帶等組織。

　　1.1.2膝周型：在膝周的壓痛點(diǎn)處定點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、股四頭肌止點(diǎn)、髕下脂肪墊、腘部股骨內(nèi)、外髁、腘部脛骨內(nèi)、外髁點(diǎn)等定點(diǎn)，松解相應(yīng)組織、肌腱和韌帶。

　　1.1.3膝內(nèi)型：在局部壓痛點(diǎn)處定點(diǎn)，松解前交叉韌帶或髕滑膜襞。

　　1.2消毒與麻醉

　　采用退出式局部浸潤(rùn)麻醉法，所有患者用0.25～0.5%的利多卡因，5ml注射器在定點(diǎn)處快速刺入，到達(dá)病變位置，回抽確認(rèn)無(wú)回血后邊退針，邊將藥物分層注射至治療點(diǎn)。

　　1.3針刀操作

　　刀口線與大血管、神經(jīng)干、如果局部沒(méi)有大血管或神經(jīng)干部位，應(yīng)與肌纖維的走形平行，一般與肢體縱軸平行，根據(jù)治療點(diǎn)的解剖和病變特點(diǎn)確定刀體與皮面的角度，加壓分離，用漢章Ⅲ號(hào)刀，快速剌人皮膚，直達(dá)骨面，稍退刀，行縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。具體部位操作如下：

　?、袤x上正中點(diǎn)

　　刀口線與股四頭肌腱纖維平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，穿過(guò)股四頭肌直達(dá)股骨骨面，松開刀柄，使刀鋒自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行縱行疏通，橫行剝離l～2次，刀下有松動(dòng)感后出刀。

　?、隗x尖下正中點(diǎn)

　　刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘肫つw，直達(dá)髕骨下極。調(diào)整刀鋒至髕骨下級(jí)骨邊緣，使刀體與下端皮面呈30°角，刀口線平行于髕骨內(nèi)側(cè)面（即于人體冠狀面平行)，刀鋒沿髕骨內(nèi)側(cè)面切開脂肪墊附著部3～5刀，縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

　　③髕骨兩側(cè)緣點(diǎn)

　　刀口線與髕骨周緣的切線位平行，刀體與皮面呈100°角。快速剌人皮膚，直達(dá)髕骨邊緣骨面。沿髕骨邊緣切開髕周韌帶各3～4刀，再行縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。此處可設(shè)2～6個(gè)松解點(diǎn)，各點(diǎn)均如此操作。

　?、芟リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶各點(diǎn)

　　刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面。行縱行疏通，橫行剝離。在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，并有明顯壓痛時(shí)，在關(guān)節(jié)間隙點(diǎn)，經(jīng)疏通、剝離后，可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，切開內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊1～2刀后，出刀。

　?、菹リP(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶各點(diǎn)

　　此處定點(diǎn)必須定點(diǎn)于韌帶的末端，而不可定于韌帶的中間部位，因?yàn)樵陧g帶與關(guān)節(jié)囊之間有一間隙，其中有膝動(dòng)脈和腘肌腱穿過(guò)，故不宜盲目做針刀治療操作。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw，直達(dá)股骨髁或脛骨髁骨面。行縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。

　?、薰伤念^肌腱點(diǎn)

　　刀口線與股四頭肌腱纖維走向平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘肫つw，直達(dá)股骨骨面或髕骨上緣骨面。松開刀柄，讓刀體自然浮起，再捏住刀柄。行縱行疏通、橫行剝離；必要時(shí)可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，與股四頭肌腱纖維呈垂直狀態(tài)，沿骨緣切開股四頭肌腱2～3刀。刀下有松動(dòng)感后出刀。

　?、唧x下脂肪墊點(diǎn)

　　髕韌帶中點(diǎn)刀口線與髕韌帶縱軸平行，刀體和髕韌帶皮面垂直。快速刺入皮膚，通過(guò)皮下組織、髕韌帶、達(dá)髕韌帶下與脂肪墊之間。先在脂肪墊的正中線上，由上而下（或由下而上）縱行切開剝離脂肪墊3～４刀，深度約5mm（不穿透脂肪墊）。然后將刀鋒提至髕韌帶內(nèi)側(cè)面與脂肪墊的外面之間，刀口線方向不變，將刀體向內(nèi)或向外傾斜與髕韌帶內(nèi)側(cè)面平行，在髕韌帶和脂肪墊之間深入，刀鋒達(dá)髕韌帶邊緣。在此層次內(nèi)，進(jìn)行通透剝離。即刀體沿刀口線方向呈扇形大幅度移動(dòng)，將髕韌帶和脂肪墊分離開來(lái)。提起刀鋒至髕韌帶內(nèi)側(cè)面，再向?qū)?cè)，同法通透剝離，務(wù)必使髕韌帶與脂肪墊組織之間充分松解。

　　髕尖下點(diǎn)刀口線與髕韌帶纖維走向平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，皮下組織，然后，將刀柄向尾端稍傾斜，刀鋒指向髕尖。勻速推進(jìn)至髕骨下極內(nèi)側(cè)面骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，與髕內(nèi)側(cè)面平行。調(diào)整刀鋒到髕尖的內(nèi)側(cè)面，緊貼髕骨內(nèi)側(cè)面骨面，切開脂肪墊3～5刀，再行通透剝離，松動(dòng)感明顯時(shí)出刀。

　?、嗄N部股骨內(nèi)外側(cè)髁點(diǎn)

　　此為松解腓腸肌腱，此腱可以清楚捫得。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，穿過(guò)肌腱，直達(dá)骨面。先予縱行切開幾刀；再行縱行疏通、橫行剝離；如肌腱十分緊張則可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，切開1～2刀后，出刀。兩髁處定點(diǎn)均如此操作。

　　⑨腘部脛骨內(nèi)、外髁點(diǎn)

　　兩點(diǎn)的操作基本相同。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速剌人皮膚，直達(dá)骨面?？v行疏通、橫行剝離；刀下有松動(dòng)感時(shí)，出刀。

　　⑩內(nèi)、外側(cè)象眼點(diǎn)

　　此二點(diǎn)的操作法基本相同，只是方向相反。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直(請(qǐng)注意：此處的皮面與冠狀面不平行，有一定的傾斜角度)，即刀口線的近中面與矢狀面之間約呈30°左右，而刀體與皮面則呈90°。快速剌入皮膚，穿過(guò)關(guān)節(jié)囊與滑膜襞，達(dá)脛骨平臺(tái)前交叉韌帶附著點(diǎn)的骨面上。(刀鋒應(yīng)有接觸韌帶上的柔韌感，而不是單純的骨面)，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線近90°(即刀口線橫行)，退出刀鋒至韌帶表面，再切開韌帶1～2刀即可出刀。此處無(wú)需剝離。

　　1.4注意事項(xiàng)

　?、僮⒁庠\斷問(wèn)題，必須有X線照片，以除外骨科或腫瘤等疾病。

　?、趹?yīng)熟悉膝關(guān)節(jié)的解剖，特別是對(duì)重要的神經(jīng)、血管的走形和投影。在進(jìn)刀時(shí)做到胸有成竹。

　?、蹖?duì)于針刀閉合型手術(shù)操作，寧少勿多，尤其做交叉韌帶的松解時(shí)，因?yàn)樗山獠蛔氵€可彌補(bǔ)，而松解過(guò)分則無(wú)法挽回