下位胸椎與腰骶部的骨關(guān)節(jié)，前者位于脊柱重力線通過的生理曲度移行處，后者是軀干與下肢聯(lián)系的樞紐。這些部位骨關(guān)節(jié)和軟組織的外傷、勞損、退變，均可發(fā)生脊柱力學結(jié)構(gòu)的失衡和重新調(diào)整，引起脊柱各段的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生相應的臨床癥狀。機體在某個運動系列調(diào)節(jié)障礙的情況下，引起相應的對應補償調(diào)節(jié)，若仍然無法代償，則引起另一個或多個運動系列的補償調(diào)節(jié)。而這些聯(lián)屬系列補償調(diào)節(jié)的后果，除造成脊柱下位胸椎和腰骶部骨關(guān)節(jié)、軟組織的急、慢性損傷外，還可導致脊柱其他節(jié)段以及下肢的繼發(fā)損傷。

　　這類損傷，在發(fā)病的不同階段，既互為關(guān)聯(lián)，又互為因果，臨床表現(xiàn)復雜多變，在病因?qū)W診斷和治療方面頗費周折。這是脊柱相關(guān)疾病需從整體觀念出發(fā)，全面、系統(tǒng)診治才能取得療效的主要原因。為此，診治這類病癥，除考慮其主要的癥狀外，還需運用脊柱力平衡的觀點，分析產(chǎn)生“主要癥狀”的一個或多個原發(fā)損傷。在治療過程中，隨著脊柱失衡的逐步調(diào)整和糾正，臨床的主要表現(xiàn)也會相應發(fā)生變化，一些在初診時表現(xiàn)不明顯或未引起重視的癥狀，有可能成為患者某一階段的主訴。因此，熟悉脊柱相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，采取“分段治療，各有側(cè)重，筋骨并舉，標本兼治”的治療原則，主動、積極和有預見性地開展治療，才能縮短療程，獲得較好的療效?，F(xiàn)將脊柱下位胸椎和腰骶部的骨關(guān)節(jié)、軟組織常見損傷的診斷和手法治療體會，介紹如下。

　　1.胸12關(guān)節(jié)紊亂癥

　　胸12后關(guān)節(jié)紊亂癥是臨床常見的一種損傷性病癥。多因急性外傷、勞損以及腰脊柱力學結(jié)構(gòu)改變（如水平骶椎、腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織損傷等），導致胸12骨、關(guān)節(jié)和軟組織的急、慢性損傷，刺激壓迫其周圍組織引起。因其臨床表現(xiàn)除局部叩痛和腰骶部髎痛外，常伴有腸道功能紊亂癥狀，故易漏診和誤診。

　　胸12介于脊柱胸段和腰段之間，位于脊柱重力線生理曲度移行處。它有特殊的解剖結(jié)構(gòu)：上關(guān)節(jié)突與胸椎的上關(guān)節(jié)突相似，關(guān)節(jié)突的排列有利于旋轉(zhuǎn)和屈曲運動（脊柱胸段的運動范圍：旋轉(zhuǎn)35°，屈曲105°，伸展60°）；下關(guān)節(jié)突則與腰1上關(guān)節(jié)突相適應，關(guān)節(jié)突的排列不利于旋轉(zhuǎn)和屈曲運動（脊柱腰段的運動范圍：旋轉(zhuǎn)5°，屈曲60°，伸展35°）。其背后的肌肉多是跨越它而較少附著于此，故它起轉(zhuǎn)環(huán)關(guān)節(jié)的作用。由于解剖結(jié)構(gòu)的局限性，又位于活動范圍較大的脊柱胸腰段，缺乏肌肉的保護，故易致?lián)p傷。

　　急性損傷患者表現(xiàn)為局部疼痛，后伸時為甚，下腹（一側(cè)或兩側(cè)或小腹）或腹股溝區(qū)有牽扯感甚至脹痛。慢性患者上述癥狀較緩和，主要表現(xiàn)為腰骶部勞累乏力，會陰部不適以及腸道功能紊亂（如腹脹、腹瀉）等一種或多種癥狀。查體：胸12棘突壓痛或叩痛，棘旁肌緊張、壓痛。病程長者，可有上、中部胸椎甚至頸椎的繼發(fā)損傷。繼發(fā)于腰骶部骨關(guān)節(jié)、軟組織損傷者，尚有原發(fā)損傷的腰骶部及下肢的固有癥狀。

　　治療以糾正脊柱胸、腰段的力平衡失調(diào)為主。采用胸椎旋轉(zhuǎn)復位或俯臥推按法，糾正偏移或后凸的損傷胸椎，輔以腰臀部軟組織的松解手法和腰背肌功能鍛煉（如“飛燕”式練功法），臨床癥狀一般可獲緩解。繼發(fā)于腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織損傷者，需同時治療原發(fā)病，療效方能鞏固。

　　2.急性單純性脊柱胸腰段椎體壓縮骨折

　　此類骨折，診斷不難，常規(guī)以保守治療為主：如仰臥硬板床一段時日，待腰痛有所緩解，即開始行腰背過伸功能鍛煉等。對于患者傷后腰部劇痛，除了藥物止痛和消極的臥床外，多無良策。多數(shù)患者因腰部劇痛，往往無法遵醫(yī)囑練功，既不利于骨折的早日康復，也不便于護理。有關(guān)傷后腰部的劇痛，比較公認的說法是：骨折損傷和腹膜后血腫激壓周圍組織，以及腰肌的保護性痙攣所引起。

　　在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，此類患者在骨折的同時，均不同程度伴有腰臀部軟組織的急性損傷。在手法按壓理順腰臀部的損傷肌筋（如臀上皮神經(jīng)等）后，患者腰部劇痛大多可獲明顯緩解，有的甚至當即可雙手扶撐腰部，挺胸步行。說明急性單純性胸腰段椎體壓縮骨折所致患者腰痛的諸因素中，急性腰臀部軟組織損傷是一個主要的因素。祖國醫(yī)學認為“損骨必傷筋”，而治筋有利于腰痛的緩解，這對于增強患者的信心、及早進行功能鍛煉，促進骨折的愈合和功能的恢復，大有幫助。

　　3.水平骶椎

　　水平骶椎所致脊柱力學結(jié)構(gòu)的一系列改變，屬于脊柱解剖形態(tài)顯著彎曲的動力型脊柱。常見于從事排球、舉重、跳水、舞蹈、體操等運動員；一些習慣穿高跟鞋而腰部纖細者或大腹便便者也易罹患此癥。女性多見。由于骶椎近似水平，骨盆前傾，腰曲加深，軀體重心前移，腰脊柱力平衡失調(diào)，脊柱胸、頸段先后相繼失衡，曲度改變。為維持脊柱動力和靜力平衡，由此引起聯(lián)屬系列補償調(diào)節(jié)，頸項肌、背肌和腰肌持久收縮，結(jié)果發(fā)生肌筋勞損、代償肥厚。同時，為了緩解骨盆的前傾趨勢，臀大肌和附著于坐骨結(jié)節(jié)的繩肌，加強其收縮力。而與之相拮抗的股四頭肌，在屈髖和伸膝活動中，為克服阻力加大其收縮力度。如此形成惡性循環(huán)，終至脊柱重力移行處脊椎的骨關(guān)節(jié)和軟組織以及下肢的慢性損傷，引起脊柱頸、胸、腰段乃至下肢的一系列病癥。這是一個反復損傷的慢性過程，多在中年或孕產(chǎn)后腹直肌松弛時，癥狀逐漸加重。

　　臨床表現(xiàn)為：腰骶部酸脹乏力，不能持久站立和長距離行走，彎腰時（如彎腰洗頭或做家務），常感腰骶部髎脹不適，需捶打腰骶部方略有緩解。患者喜臥硬床或穿平跟鞋。病程長者，多繼發(fā)有脊柱頸、胸段甚至下肢的相應病癥：如枕部、頸項、肩背部的疼痛和困乏，以及不同程度的五官，腦血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胸、腹腔器官功能紊亂和一側(cè)或兩側(cè)下肢勞累的癥狀。多數(shù)患者呈不同程度的伸頦、平胸、凸腹、翹臀的體態(tài)。查體見患者腰曲加深，棘間線（髂前上棘與髂后上棘的連線）向下前傾斜，骶骨后凸，菱形窩明顯；慢性患者可見頸項、背及腰部的肌筋緊張、肥厚。X線片檢查：側(cè)位片顯示骶骨近似水平位，腰曲加深，腰骶角>45°，或腰椎持重線前移；正位片見骶骨變短。但由于投照時體位的差異，腰骶角的變化較大，正常為34°～42.5°。因此，需結(jié)合臨床癥狀和檢查才能確診。

　　以腰腿痛為主訴來診的患者，檢查若發(fā)現(xiàn)腰曲加深、兩腰肌代償肥厚，說明病程較長。這類患者，除了腰骶部和下肢的癥狀外，尚有因聯(lián)屬系列補償調(diào)節(jié)障礙而發(fā)生脊柱胸、頸段的損傷。若是以脊柱頸、胸段的病癥為主訴來診的患者，查體時發(fā)現(xiàn)其頸項肌、背肌、腰肌緊張，代償肥厚，則應注意水平骶椎這一原發(fā)病變。對于經(jīng)手法治療效果欠佳或療效難以鞏固的頸、胸椎損傷的患者，應重視對水平骶椎的糾正和治療。

　　水平骶椎的糾正和治療，難度較大，見效慢，療程長。一般采用手法治療和功能鍛煉等綜合措施。在治療腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織損傷的同時，如無禁忌，強調(diào)患者作“仰臥起坐”和屈髖抱膝的“滾床”功能鍛煉；改變睡軟床、穿高跟鞋的習慣，或仰臥時臀部墊薄枕。伴有脊柱頸、胸段繼發(fā)性損傷者，應同時給予手法治療，緩解和消除由此引發(fā)的其他病癥。

　　4.骶髂關(guān)節(jié)錯位

　　骶髂關(guān)節(jié)錯位是臨床常見導致坐骨神經(jīng)痛的腰骶部骨關(guān)節(jié)的損傷?；邝诀年P(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點，關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥反應，刺激其周圍的坐骨神經(jīng)干、梨狀肌或骨盆神經(jīng)叢時，可引起坐骨神經(jīng)痛和盆腔器官功能紊亂癥狀，如排便障礙（便秘多見）、尿頻、尿急、遺尿、痛經(jīng)、崩漏、性功能障礙等。臨床常誤診為“腰椎間盤突出癥”或診為泌尿、生殖系統(tǒng)和下消化道的疾患。

　　根據(jù)癥狀、體征及骶髂關(guān)節(jié)相應部位的檢查，一般不難確診。診斷骶髂關(guān)節(jié)錯位的主要依據(jù)是：患側(cè)髂后上棘下緣較健側(cè)偏上或偏下（偏上者為前錯位，偏下者為后錯位），壓痛明顯。但因腰腿痛的患者，存在不同程度的腰椎代償性側(cè)彎，骨盆隨之相應抬起，出現(xiàn)兩側(cè)髂后上棘不在同一水平的假陽性體征，因此，必須在治療腰椎骨關(guān)節(jié)和軟組織的損傷后，再仔細檢查對比兩側(cè)髂后上棘的位置，方可確立骶髂關(guān)節(jié)錯位的診斷。

　　骶髂關(guān)節(jié)錯位的復位手法較多。原則是：運用直接或間接的外力，推動或拉動患側(cè)髂骨旋后（前錯位復位）或旋前（后錯位復位）。例如：直接推按髂前上棘或髂后上棘的“推按法”；拉伸腘繩肌或股四頭肌，間接拉動髂骨旋后或旋前的“屈髖曲膝法”（前錯位復位）和“單髖過伸復位法”（后錯位復位）；用于孕婦或體弱患者的“縱向牽抖法”，以及在某種特殊情況下使用的“以健髖屈伸帶動患側(cè)髂骨旋轉(zhuǎn)”的手法等。復位前需充分松解腘繩肌的痙攣或攣縮，待直腿抬高超過80°時，再施予復位手法，可減輕復位后的疼痛反應，鞏固療效。對于老年人和股骨有病變或損傷者，禁用間接的復位手法；腰椎椎弓峽部裂、腰椎前滑脫、腰曲后凸者，禁用“單髖過伸復位法”。

　　5.腰椎間盤突出癥

　　腰椎間盤突出癥是腰骶椎骨關(guān)節(jié)和軟組織慢性損傷的嚴重后果。其主要病理改變是：從椎間盤纖維環(huán)破裂至髓核膨出、突出，激壓神經(jīng)組織的慢性病理過程。在這慢性的發(fā)病過程中，均伴有不同程度的椎間骨關(guān)節(jié)關(guān)系改變和周圍軟組織的痙攣、炎變等椎管外的損傷，出現(xiàn)相應的腰腿痛癥狀。因此，只有髓核的膨出或突出，若不激壓神經(jīng)組織，一般不會出現(xiàn)典型的腰椎間盤突出癥的癥狀和體征。但椎管外病變的客觀存在，則是腰椎間盤突出癥反復發(fā)作和加劇的重要因素。

　　臨床觀察表明，經(jīng)CT或MRI檢查診斷為腰椎間盤“膨出”或“突出”的患者，其腰腿痛癥狀，有不少是腰臀部軟組織損傷引起或是骶髂關(guān)節(jié)、梨狀肌損傷激壓坐骨神經(jīng)干所致，屬椎管內(nèi)、外的病變并存，以椎管外的病變?yōu)橹?。這類病例，若無嚴重的神經(jīng)根受激壓的病理改變，一般無明顯的腰曲消失或反張的體征。經(jīng)手法治療腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織的損傷后，臨床癥狀可明顯緩解和消失。因此，筆者把腰曲的改變作為判斷手法適應證和療效的一個重要指標：即腰曲存在的腰椎間盤突出癥患者，一般是以椎管外病變?yōu)橹?，手法治療的療效較好、療程短；相反，腰曲消失或反張，則是以椎管內(nèi)的病變?yōu)橹?，手法治療的療效差，療程長。若在治療過程中腰曲有改善，則說明病變趨向好轉(zhuǎn)。在腰椎X線片診斷“腰椎間盤突出癥”的幾個陽性X線征中，突出椎間隙狹窄的程度可作為判斷預后和復發(fā)率的依據(jù)：即腰椎間隙越狹窄，腰椎間盤突出癥的預后越差、復發(fā)率高。

　　腰椎間盤突出癥的治療方法頗多：按摩推拿，整脊正骨手法，牽引、理療和各式手術(shù)等，均有一定的療效。關(guān)鍵是適應證的選擇。筆者認為，對于腰曲存在的患者，“中央型突出”或有馬尾神經(jīng)受激壓征象者除外，應首選非手術(shù)方法治療，采用手法治療為主。

　　手法治療的原則是：積極治療椎管外的損傷，改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，恢復腰脊柱力的平衡。

　　手法治療的具體步驟：手法松解腰臀部軟組織損傷，緩解肌痙攣，既減輕椎間壓力，也可改善患者急性腰腿痛癥狀。必要時輔以中、西藥物消炎止痛。