外傷性腦室內(nèi)出血多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破人腦室，或外傷時腦室瞬間擴(kuò)張所形成的負(fù)壓，使室管膜下靜脈破裂出血。出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用。血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙更加嚴(yán)重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。

　　腦室內(nèi)出血與血腫的發(fā)病原因有哪些

　　一、發(fā)病原因

　　一般認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見的病因是脈絡(luò)叢動脈瘤及腦動靜脈畸形，高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病也是常見的病因，其他少見或罕見的病因有腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或錯構(gòu)瘤、囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其他腦室旁腫瘤、先天性腦積水、過度緊張、靜脈曲張破裂（特別是丘紋靜脈或大腦大靜脈）、室管膜下腔隙梗死性出血、脈絡(luò)叢豬囊尾蚴病、白血病、垂體卒中以及術(shù)后（腦室穿刺、引流術(shù)、分流術(shù)）等，許多病因不明者可能與“隱性血管瘤”有關(guān)，采用顯微鏡或尸體解剖詳細(xì)檢查脈絡(luò)叢可能會發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”。

　　綜合以往文獻(xiàn)報道，病因分類明確的原發(fā)性腦室內(nèi)出血，動脈瘤占第1位，為35.5％；高血壓占第2位，為23.8％；以下依次是頸動脈閉塞（包括煙霧病）占19.8％，腦動靜脈畸形占10.5％，原因不明者占6.4％，其他病因占4.1％。

　　繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因?yàn)椋焊哐獕骸用}瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病、顱內(nèi)腫瘤卒中，其他少見或罕見的病因有凝血功能異常，約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的0.9％。這類腦室內(nèi)出血一部分是由于疾病引起的凝血功能障礙，另一部分為抗凝藥物治療的并發(fā)癥。引起出血的疾病有白血病、再生障礙性貧血、血友病、血小板減少性紫癜、肝病、維生素原減少癥等。腦梗死后出血是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一少見原因，約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.4％。其他引起繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因有出血體質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血流動力學(xué)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霉病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后和代謝性疾病。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　以往許多人認(rèn)為脈絡(luò)叢是腦室內(nèi)出血的基本來源。血管瘤破裂或粟粒樣動脈瘤破裂可引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。在血管分化成大約直徑為3mm時，在豐富的脈絡(luò)叢的附近，有些較大的動脈與靜脈內(nèi)皮吻合。在這些區(qū)域，當(dāng)原始血管吻合時，可出現(xiàn)瘺管，因此，可以發(fā)生血管動靜脈畸形。動靜脈畸形也可因原始通道沒有消失而發(fā)生。血管瘤被定義為局限性結(jié)構(gòu)數(shù)目異常的血管團(tuán)，包括正?；蚧蔚膭屿o脈及毛細(xì)血管或它們的混合體。腦室旁區(qū)的血管瘤可部分突入腦室內(nèi)，破裂出血可引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血；腦室內(nèi)血管異常也可以深部血管囊性動脈瘤的形式出現(xiàn)而發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血。原因不明的腦室內(nèi)出血，隱性血管瘤被認(rèn)為是其主要根源。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)任何部位出血，都有可能造成繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。因?yàn)檠[的擴(kuò)展總是沿阻力最小的方向進(jìn)行，所以，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫可以穿破腦室壁形成腦室內(nèi)出血。繼發(fā)性腦室內(nèi)出的血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)的途徑可分為逆流型和穿通型兩種。

　　1、逆流型為蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液通過第四腦室的側(cè)孔與正中孔逆流入腦室系統(tǒng)。

　　2、穿通型是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血直接穿破腦室或破壞腦實(shí)質(zhì)形成血腫。再穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)。此型又分為5個亞型：（1）側(cè)腦室體部或三角區(qū)穿通型最為常見；（2）側(cè)腦室前角穿通型次之；（3）第三腦室穿通型占第3位；（4）側(cè)腦室后角穿通型少見；（5）胼胝體穿通型最少見；Willis動脈環(huán)處動脈瘤破裂出血，血腫可破壞胼胝體嘴部而進(jìn)入第三腦室。

　　腦室內(nèi)出血與血腫容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥

　　部分自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病人可能并發(fā)上消化道出血(21％)、急性腎功能衰竭(1.2％)、墜積性肺炎(25.9％)等疾病。

　　1、伴有不同程度意識障礙，嚴(yán)重甚至死亡。

　　2、手術(shù)的并發(fā)癥有術(shù)區(qū)附近的急性硬膜外血腫，血腫殘腔大量積氣以至張力性氣顱，引流管誤入腦實(shí)質(zhì)和癲癇發(fā)生等。

　　腦室內(nèi)出血與血腫有哪些典型癥狀

　　自發(fā)性腦室內(nèi)出血臨床表現(xiàn)輕重不一，許多病例臨床表現(xiàn)呈良性過程。輕者可僅表現(xiàn)為腦膜刺激癥而無腦定位征或意識障礙，甚至僅表現(xiàn)為定向力等認(rèn)識功能障礙而無其他癥狀和體征。這部分病人往往容易被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血或漏診，或只有在CT掃描時才發(fā)現(xiàn)有腦室內(nèi)出血，并且部分病人（15.6％）可以自愈（指腦室內(nèi)出血未經(jīng)外科手術(shù)，出血完全自然吸收消失，并且神經(jīng)功能完全恢復(fù)者）。嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽性等。晚期可出現(xiàn)腦疝、去腦強(qiáng)直和呼吸循環(huán)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂。

　　多數(shù)病人（46.9％）在發(fā)病前有明顯誘因。最常見（44.7％）的誘因?yàn)榍榫w激動致血壓急驟升高而發(fā)病，其次為用力活動（42.1％）、洗澡（6.1％）、飲酒（4.4％）和分娩（2.6％）。

　　絕大多數(shù)（89.3％）自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者為急性起病，少部分（10.7％）病人可呈亞急性或慢性起病。

　　自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人最常見的首發(fā)癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（43.2％），其次為意識障礙（24.7％）、偏癱（17.7％）、失語（7％）、肢體麻木（2.5％）和其他癥狀（發(fā)熱、癱瘓、視物不清等）。

　　與自發(fā)性腦室內(nèi)出血有關(guān)的危險因素主要有高血壓、心臟病、腦梗死、腦出血、糖尿病等。

　　一、病因

　　原發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的4％～18％，多發(fā)生在青少年或中年以上，男女之比文獻(xiàn)報道為1∶0.86。原發(fā)性腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，除具有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高、腦膜刺激癥等一般表現(xiàn)外，與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血相比尚具有以下特點(diǎn)：（1）年齡分布兩極化，即30歲以下，50歲以上為高發(fā)年齡；（2）意識障礙相對較輕或無（76.2％）；（3）可亞急性或慢性起?。?9％）；（4）定位體征不明顯，如運(yùn)動障礙輕或無，較少發(fā)生腦神經(jīng)受累及瞳孔異常；（5）多以認(rèn)識功能（如記憶力、注意力、定向力及集中力）障礙和精神癥狀為常見表現(xiàn)。

　　此外，三腦室內(nèi)出血可出現(xiàn)上視不能、血管舒張障礙、尿崩癥或去皮質(zhì)強(qiáng)直。但是原發(fā)性腦室內(nèi)出血有時也可以昏沉為惟一發(fā)病癥狀，而無其他癥狀和體征?？傊l(fā)性腦室內(nèi)出血由于沒有腦實(shí)質(zhì)的破壞，若沒有急性梗阻性腦積水，整個臨床過程要比繼發(fā)性腦室內(nèi)出血來的緩慢。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血繼發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的82％～96％。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的原發(fā)出血部位不同，臨床表現(xiàn)亦不盡相同。

　　1、大腦半球出血破入腦室：大腦半球出血破入腦室，約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的84.6％。出血部位有基底節(jié)、丘腦和腦葉等，這些部位腦室內(nèi)出血除具有一般腦室內(nèi)出血的特點(diǎn)外，還有其自己的特點(diǎn)：

　?。?）基底節(jié)出血破入腦室：基底節(jié)出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的4.7％～33.3％。位于內(nèi)囊前肢前2/3，尤其是尾狀核區(qū)的血腫，極易破入腦室，此區(qū)血腫88％～89.3％穿破側(cè)腦室前角破入側(cè)腦室內(nèi)。此類病人臨床表現(xiàn)往往相對較輕，意識障礙輕、無感覺障礙、輕度偏癱，部分病人甚至無明顯腦定位征。內(nèi)囊后肢前2/3區(qū)的血腫，可穿破側(cè)腦室三角區(qū)或體部破入腦室內(nèi)，往往是血腫較大，多在60ml以上，病情一般較重。由于血腫距腦室相對距離較遠(yuǎn)，血腫穿破腦室時。腦實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，面積較大，故病人多表現(xiàn)為突然昏迷、偏癱，病理征陽性、眼球向病灶側(cè)凝視、克氏征陽性，若血腫在主側(cè)半球可有失語。嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸衰竭和腦疝。位于內(nèi)囊后肢后1/3的血腫，血腫往往是通過三角區(qū)破入腦室，病人多有感覺障礙和視野變化，而運(yùn)動障礙相對較輕。

　?。?）丘腦出血破入腦室：丘腦出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的3.1％～20.8％，往往是通過側(cè)腦室三角區(qū)或體部穿破腦室或穿破三腦室進(jìn)入腦室系統(tǒng)。病人可出現(xiàn)意識障礙、偏癱或肢體麻木，兩眼上視困難、高熱、尿崩癥、病理征陽性等癥狀。但是，穿破腦室的丘腦出血要比穿破腦室的基底節(jié)出血死亡率為低。這是因?yàn)榍鹉X出血破入腦室不一定會破壞生命中樞，它還能減輕血腫對中線結(jié)構(gòu)的壓迫，并且丘腦出血距腦室較近，即使穿破腦室，也不會造成大片腦實(shí)質(zhì)破壞。丘腦出血破入腦室時，其腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫量不一定很大，平均約15.8ml。

　　（3）腦葉出血破入腦室：腦葉出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.2％～8.9％。其臨床表現(xiàn)要比單純腦葉出血嚴(yán)重得多，預(yù)后也差。這是因?yàn)槟X葉出血破入腦室，血腫需要破壞大面積的腦實(shí)質(zhì)才能穿破腦室，這就是說血腫量往往很大，平均60ml，最大可達(dá)400ml以上。此類病人多表現(xiàn)為突然深昏迷、完全性偏癱、明顯的顱內(nèi)壓增高或去皮質(zhì)強(qiáng)直、腦疝等。

　?。?）小腦出血破入腦室：小腦出血破入第四腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的6.4％，多急性起病。若病人神志清楚，多訴說劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸后疼痛、頸強(qiáng)直，查體可見腦膜刺激癥陽性、共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)損傷、肢體癱瘓不明顯。由于小腦出血容易造成梗阻性腦積水，臨床表現(xiàn)往往迅速惡化而出現(xiàn)意識障礙；有些病人可于發(fā)病后1～2h內(nèi)發(fā)展至深昏迷，四肢抽搐或強(qiáng)直，雙側(cè)病理征陽性，呼吸衰竭或突然呼吸停止。這部分病人往往是由于小腦大量出血，直接壓迫腦干或造成小腦扁桃體下疝而發(fā)生死亡。

　?。?）腦橋出血破入腦室：臨床上遇到的腦干出血，絕大多數(shù)是腦橋出血，而腦橋出血容易破入第四腦室。腦干出血約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的2％。若出血量較少，病人可以神志清楚，有劇烈頭痛、眼花、嘔吐、復(fù)視、吞咽困難、后組腦神經(jīng)損傷、頸強(qiáng)直等表現(xiàn)。若大量出血，病人常于發(fā)病后幾十分鐘甚至幾分鐘內(nèi)發(fā)展至深昏迷、高熱、大小便失禁、急性上消化道出血等表現(xiàn)，并有雙側(cè)瞳孔縮小、交叉性癱瘓、呼吸障礙等生命體征紊亂癥狀。由于這部分病人發(fā)病時即十分危重，往往未到達(dá)醫(yī)院或未來得及診治便死亡，故預(yù)后極差，病死率幾乎100％。

　?。?）蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室和多發(fā)性腦出血破入腦室：

　?、僦刖W(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室：蛛網(wǎng)膜下腔出血可通過第四腦室逆流入腦室系統(tǒng)內(nèi)，約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的5.9％。輕者臨床表現(xiàn)與無腦室內(nèi)出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，即頭痛、發(fā)熱、不同程度的意識障礙、精神異常、癲癇和腦神經(jīng)麻痹等。重者多數(shù)（92.2％）出現(xiàn)昏迷、發(fā)作性去皮質(zhì)強(qiáng)直性抽搐、視盤水腫、玻璃體下出血、病理征陽性、腦定位征、腦疝等表現(xiàn)。上述癥狀與體征的出現(xiàn)機(jī)會要比單純蛛網(wǎng)膜下腔出血高得多，其預(yù)后也較單純蛛網(wǎng)膜下腔出血差。

　　②多發(fā)性腦出血破入腦室：多發(fā)性腦出血破入腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的2％。原發(fā)出血部位可分為大腦半球和幕下。大腦半球出血部位可以是同側(cè)，亦可以是雙側(cè)對稱性部位。幕下多發(fā)出血和幕上、幕下多發(fā)性腦出血臨床上少見。

　　2、繼發(fā)性腦室內(nèi)出血：繼發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的82％～96％。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的原發(fā)出血部位不同，臨床表現(xiàn)亦不盡相同。

　　二、診斷

　　多發(fā)性腦出血破入腦室，臨床上多數(shù)病人（80％）僅出現(xiàn)一個出血灶的體征或無腦定位征。這主要與出血部位是否影響腦的主要功能區(qū)有關(guān)，而與血腫的大小關(guān)系不大。但是病人也可出現(xiàn)多病灶表現(xiàn)，除具有一般腦室內(nèi)出血的表現(xiàn)外，往往臨床過程較重，約80％的病人出現(xiàn)意識障礙，病死率高。單靠臨床表現(xiàn)是難以診斷多發(fā)性腦出血破入腦室的，必須依靠儀器幫助診斷。

　　1993年，劉玉光根據(jù)CT表現(xiàn)及放射學(xué)病理解剖，將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為五型：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進(jìn)入腦室系統(tǒng)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒有血腫；Ⅱ型：出血限于腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角，沒有腦積水；Ⅲ型：出血限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水；Ⅳ型：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室系統(tǒng)，不伴腦積水。又分為兩亞型，Ⅳa型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫《30ml；Ⅳb型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫》30ml或幕下血腫；Ⅴ型：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室，伴有腦積水。亦分兩亞型：Ⅴa型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫《30ml；Ⅴb型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫》30ml或幕下血腫。

　　自發(fā)性腦室內(nèi)出血的診斷，由于自發(fā)性腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)可輕可重，變化不一，CT問世以前明確診斷多根據(jù)手術(shù)或尸解。因此癥狀輕者臨床上常診斷困難或漏診、誤診。凡突然發(fā)病、有急性顱內(nèi)壓增高、意識障礙、腦定位征、腦膜刺激癥等表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮到有腦室內(nèi)出血的可能。自發(fā)性腦室內(nèi)出血單靠臨床查體確診困難，應(yīng)及時行特殊檢查，尤其是CT掃描檢查和數(shù)字減影腦血管造影檢查，這對于明確病因是十分必要的。即使如此，亦會發(fā)生漏診，因?yàn)槟承┹p型腦室內(nèi)出血病人可僅表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐等，而無意識障礙或腦定位體征。所以，有條件者，應(yīng)放寬CT掃描檢查的指征，并及時行其他輔助檢查。

　　腦室內(nèi)出血與血腫應(yīng)該如何預(yù)防

　　加強(qiáng)安全意識，交通規(guī)則的宣傳教育，防止意外創(chuàng)傷；有癜癇發(fā)作的人，囑其按時服藥，不做危險性活動，以防意外，如果發(fā)生了，就應(yīng)及時到醫(yī)院治療，防止血液積聚產(chǎn)生血腫

　　對于原發(fā)性腦室內(nèi)出血，如由于脈絡(luò)叢動脈瘤及腦動靜脈畸形、高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病等病因所引起者，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，防止腦室內(nèi)出血的發(fā)生