能被硝酸甘油緩解的胸痛，一定是心絞痛嗎？

　　硝酸甘油是臨床上應(yīng)用最廣泛的抗心絞痛藥物之一，從1879年首次用于心絞痛患者的治療，硝酸甘油的使用已有百余年的歷史。

　　我們通常所說的心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的一組臨床綜合征。典型的心絞痛表現(xiàn)為突發(fā)的胸骨后壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂甚至無名指與小指放射，偶伴有瀕死感。

　　硝酸甘油為硝基類血管擴張藥，一方面可以擴張冠狀動脈，改善缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)；另一方面使外周動、靜脈血管擴張，降低外周阻力和回心血量，減輕心臟前、后負荷，使心絞痛癥狀得到緩解。

　　心絞痛發(fā)作時含服硝酸甘油可以緩解疼痛，這一效應(yīng)也是心絞痛與急性心肌梗死等疾病的重要鑒別點之一。但反過來想，能被硝酸甘油緩解的胸痛就一定是心絞痛嗎？臨床上與心絞痛臨床表現(xiàn)相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也能被硝酸甘油所緩解，如果對這些疾病缺乏足夠的了解，就容易犯了想當然的錯誤，造成誤診誤判。除了心絞痛之外，硝酸甘油還能緩解的胸痛有哪些呢？

　　食管壓力性疾病

　　由于食管的解剖位置與心臟相鄰，食管源性胸痛的疼痛部位與心絞痛相似，二者之間的鑒別也是臨床上的常見問題。硝酸甘油除了擴張血管之外還能松弛食管平滑肌，臨床上許多食管壓力異常性疾病，如反流性食管炎、賁門失弛緩癥、胡桃夾食管和彌漫性食管痙攣引起的胸痛，都可以通過舌下含服硝酸甘油松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，達到緩解疼痛的效果。這樣一來也就增加了鑒別診斷的難度。

　　但食管壓力性疾病多發(fā)生于飽餐后、平臥位或者腹壓增高時，常伴有噯氣、吞咽困難、食物反流等消化道癥狀，通過上消化道鋇餐X線檢查，消化道內(nèi)鏡、食管測壓、食管動力學檢測等輔助手段可以進一步鑒別診斷。

　　主動脈夾層

　　主動脈夾層患者常出現(xiàn)突發(fā)性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續(xù)性撕裂樣疼痛，嚴重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現(xiàn)。在靜脈使用硝酸甘油后，外周血管壓力下降，部分患者的胸痛癥狀可以有所緩解。臨床上對高血壓患者出現(xiàn)的劇烈胸痛，或疑診為冠心病而治療無效者,應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析,及早行螺旋CT、超聲心動圖或磁共振顯像等進行鑒別診斷。

　　膽絞痛

　　不典型心絞痛的疼痛部位可位于上腹部，此時需與急腹癥相鑒別。有膽道疾病的患者，還會通過迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,類似心絞痛的發(fā)作，即所謂的「膽心綜合征」。硝酸甘油可以通過解除膽道平滑肌痙孿而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效迅速且效果顯著。但膽絞痛多在飽餐尤其是進食大量油膩食物之后發(fā)作，持續(xù)時間較長，體檢時有墨菲氏征陽性，結(jié)合心電圖、腹部超聲等檢查，可以跟心絞痛加以鑒別。

　　肺動脈高壓

　　原發(fā)性肺動脈高壓，以及二尖瓣狹窄、肺動脈栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心臟病等所致的肺動脈高壓，都可以引起胸痛。胸痛的產(chǎn)生與肺動脈壓的高低無關(guān)，也不是由于肺動脈擴張所致，主要是與右心室肥厚使心肌需氧量增加而產(chǎn)生相對供血不足有關(guān)。

　　硝酸甘油可以擴張外周靜脈，減少回心血量，降低右心負荷和耗氧，從而改善缺血、緩解疼痛。與心絞痛不同的是，肺動脈高壓患者多伴有呼吸困難，可有心悸、咯血及暈厥，查體時可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性心尖搏動，S2亢進，晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)，心電圖可見右心室肥厚的表現(xiàn)。

　　由此可見，硝酸甘油不僅可以緩解心絞痛，還可以緩解其他疾病引起的疼痛。當患者出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀時，患者不要盲目服用硝酸甘油，應(yīng)及時到醫(yī)院就診；醫(yī)生也不要輕率地根據(jù)硝酸甘油服用后的反應(yīng)做出心絞痛診斷，應(yīng)結(jié)合病人病史、其他臨床癥狀和必要的輔助檢查謹慎下結(jié)論。