經(jīng)絡(luò)的表里

　　古人不僅運用三陰三陽理論來概括世間萬物運行、發(fā)展、衰退的變化規(guī)律，也用來說明人體臟腑經(jīng)絡(luò)的氣化特點及其相互關(guān)系。其中最突出的表現(xiàn)為表里經(jīng)、同名經(jīng)以及同屬于開樞闔氣化狀態(tài)的經(jīng)脈之間的聯(lián)系。研究這些經(jīng)脈之間的聯(lián)系路徑，發(fā)現(xiàn)和總結(jié)經(jīng)脈之間氣血流注、灌滲交流的規(guī)律，可以使我們更深刻地理解認(rèn)識經(jīng)脈之間協(xié)同、調(diào)節(jié)、平衡的內(nèi)在機(jī)理，并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療，有重要的理論價值。本文先介紹表里經(jīng)。

　　十二經(jīng)脈按照手太陰—手陽明、足太陰—足陽明、手少陰—手太陽、足少陰—足太陽、手厥陰—手少陽、足厥陰—足少陽的相配方式組合為六對表里經(jīng)。表里經(jīng)所聯(lián)系臟腑的位置上鄰近相連，在經(jīng)絡(luò)上有絡(luò)脈相通，在陰陽的轉(zhuǎn)化、互補(bǔ)、平衡有特殊的聯(lián)系，從而具有互補(bǔ)協(xié)同氣化的作用。因此以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中的相關(guān)論述為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代解剖生理聯(lián)系，對六對表里經(jīng)路徑做更深一步的討論，這對于幫助現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者更好地理解經(jīng)典理論具有重要的參考意義。

　　一、表里經(jīng)聯(lián)系的解剖學(xué)依據(jù)

　　表里關(guān)系是十二經(jīng)脈之間非常重要的聯(lián)系途徑，與十二經(jīng)脈相聯(lián)系的十二臟腑之間亦具有相應(yīng)的表里關(guān)系。在六對表里關(guān)系中，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，人們很容易發(fā)現(xiàn)其中四對“脾與胃、肝與膽、腎與膀胱、心包與三焦”在解剖結(jié)構(gòu)上具有明顯的鄰近關(guān)系，同時具備相同的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配途徑。由此產(chǎn)生的兩者在生理、病理上的相關(guān)性，很容易理解。由于具有表里關(guān)系的陰陽兩條經(jīng)脈及相應(yīng)臟腑都共處在同一個氣血通道，具有同樣的營養(yǎng)來源和代謝途徑，所以就形成了表里經(jīng)及表里臟腑在生理功能上相互聯(lián)系，病理上相互影響，治療上相互補(bǔ)充的特點。

　　“肺與大腸、心與小腸”在解剖及生理上的關(guān)系卻不那么明顯。怎樣理解這兩對表里關(guān)系的聯(lián)系途徑呢？

　　熟悉經(jīng)典的人都知道這是一個古老的命題。早在《難經(jīng)》時期，古代醫(yī)者就曾對此提出疑問：“五臟各有所腑，皆相近，而心肺獨去大腸小腸遠(yuǎn)者，何謂也？”并對此給予回答：“經(jīng)言心營肺衛(wèi)，通行陽氣，故居在上；大腸、小腸，傳陰氣而下，故居在下；所以相去而遠(yuǎn)也。”但是這個回答在今天看來還是不明朗的，需要我們進(jìn)行更進(jìn)一步的思考和解釋。

　　★1.心與小腸

　　心與小腸生理功能上存在密切的關(guān)系，主要體現(xiàn)在營血的產(chǎn)生和運行方面。《靈樞·營氣》云：“營氣之道，內(nèi)谷為寶……故氣從太陰出，注手陽明……與太陰合，上行抵脾，從脾注心中。”從“中焦受氣，化赤為血”的生理功能分析，中醫(yī)脾的功能包含了小腸和胰臟的消化、吸收功能，膽汁和胰液進(jìn)入小腸進(jìn)一步消化來自胃的食糜，通過脾的運化、升清而上輸于心肺，使心血不斷得到補(bǔ)充和運行。

　　★2.肺與大腸

　　肺與大腸的表里聯(lián)系更加不好理解——為什么兩者在解剖上相距那樣遙遠(yuǎn)，卻存在經(jīng)絡(luò)上這樣密切的表里聯(lián)系呢？其中涉及兩個問題：一是中醫(yī)的解剖學(xué)缺少食道這個名稱，在《內(nèi)經(jīng)》中只記載了胃上口到咽喉這段距離的長短，并沒有食道或食管這一名詞。二是《內(nèi)經(jīng)》將大腸稱作廣腸，形容很寬、直徑很大的消化管道。

　　人體從咽喉到肛門這段消化管符合廣腸概念的有兩段，除了大腸這一段比較粗大外，食道也是比較粗大的。組織胚胎學(xué)的研究亦發(fā)現(xiàn)食管與大腸同源同構(gòu)。由此大膽推斷，手陽明大腸經(jīng)所聯(lián)系的大腸腑包含食道和大腸兩段結(jié)構(gòu)。

　　文獻(xiàn)資料與教科書中記載手陽明大腸經(jīng)的二十個穴位中有十三個穴位都能治療吞咽困難、食不下、食則嘔等病癥，可見這條經(jīng)所聯(lián)系的臟腑與食道有密切關(guān)系，同時也在臨床上證明了二者之間的聯(lián)系。

　　從現(xiàn)代解剖學(xué)進(jìn)行分析，氣管與食管前后緊密相鄰，并且有共同的動脈和靜脈供應(yīng)營養(yǎng)及排泄代謝廢物，這就構(gòu)成了它們非常明顯的表里關(guān)系。當(dāng)氣管充血的時候，食道血液相對就少了。同樣，當(dāng)氣管血液供應(yīng)量少的時候，食道血量供應(yīng)就多了。也就是說，通過改善食道的氣血供應(yīng)會影響到氣管的氣血供應(yīng)，改善氣管的氣血供應(yīng)也能影響食道的氣血供應(yīng)。臨床上常見的食道炎、食道反流，包括食道癌等病的相關(guān)病癥，在手陽明大腸經(jīng)的有關(guān)文獻(xiàn)中多有記載。

　　二、表里經(jīng)氣化的互補(bǔ)關(guān)系

　　★1.功能上互根互用

　　表里經(jīng)在氣化功能上互根互用，二者具有互補(bǔ)性。太陰主濕，陽明主燥：太陰可以布散津液化解陽明感受的燥氣，二者或化濕或潤燥而達(dá)燥濕相濟(jì)，以保持體內(nèi)燥濕平衡。少陰主熱，太陽主寒：由于少陰所聯(lián)系的心腎兩臟可以生成熱量，由少陰傳遞熱量輸送全身，太陽則起御寒的作用，同時身體內(nèi)的熱量也在此過程中由內(nèi)向表進(jìn)行布散轉(zhuǎn)輸，完成人體能量的平衡和生生不已的過程。厥陰主風(fēng)，少陽主火：由于厥陰既具有靜斂、澄澈陰血的特性，又可以將清凈血分進(jìn)行重新分配，動靜交替之間產(chǎn)生能量的流動而類似風(fēng)的流動特性，正是由于厥陰層面氣流的變化而化生少陽之火性，風(fēng)火之性具有相互資助的特點。

　?。?）肺與大腸：肺與大腸，主要體現(xiàn)于肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)功能的相互為用方面。肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，并布散津液，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，有利于糟粕的排出。大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，亦有利于肺氣的肅降。另外，我們在前文已經(jīng)討論過大腸的解剖還包括食管，組織胚胎學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)食管與大腸同源同構(gòu)，食管與氣管解剖的臨近性更加證明手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)在生理上的互相關(guān)聯(lián)與配合，在病理上有明顯的互補(bǔ)作用。

　?。?）心與小腸：心主血脈，心陽之溫煦，心血之濡養(yǎng)，有助于小腸的化物；小腸化物，泌別清濁，吸收水谷精微，其濃厚部分經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸于心，化血以養(yǎng)心脈。故《素問·經(jīng)脈別論》云：“濁氣歸心，淫精于脈。”

　?。?）脾與胃：脾主運化，胃主受納、腐熟。胃的“納”是為脾的“運”作準(zhǔn)備，而脾的“運”適應(yīng)胃繼續(xù)“納”的需要。脾氣宜升，胃氣宜降，是脾胃之氣運動的基本特點。脾胃之氣一升一降，升降相因，從而保證了“運”“納”功能的正常進(jìn)行。故說“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾與胃密切配合，納運相得，才能完成納食、消化、吸收與營血轉(zhuǎn)輸?shù)纫幌盗猩砉δ堋?/p>

　?。?）肝與膽：肝主疏泄，分泌和排泄膽汁。膽附于肝，膽汁來源于肝而疏泄于腸。肝膽同主疏泄，以助脾胃運化水谷，轉(zhuǎn)輸精微。膽主決斷可完成肝臟選擇性疏泄布散血液精微的功能，共同發(fā)揮協(xié)助消化的作用，以助脾胃運化水谷，轉(zhuǎn)輸精微。

　?。?）腎與膀胱：腎氣主上升，膀胱之氣主通降。腎氣之升，激發(fā)尿液的生成并控制其排泄；膀胱之氣通降，推動膀胱收縮而排尿。腎與膀胱配合，共同完成體內(nèi)津液的運化和氣化，若腎氣和膀胱之氣的激發(fā)和固攝作用失常，膀胱開合失權(quán)，既可出現(xiàn)小便不利或癃閉，又可出現(xiàn)尿頻、尿急、遺尿、小便不禁等。

　?。?）心包與三焦：心包主行心血，助血運行周身，而三焦則主周身氣機(jī)的通暢，二者配合，共同完成陰血與陽氣在全身的布化和循行。

　　表里經(jīng)運行環(huán)路的通暢直接影響內(nèi)臟氣機(jī)的運行，進(jìn)而影響其生理功能。在針灸臨床中發(fā)現(xiàn)，表里經(jīng)之間的聯(lián)系可以直接指導(dǎo)針灸臨床的辨經(jīng)、選經(jīng)及選穴，具有重要的實用價值。

　　★2.化解外邪的途徑

　　表里經(jīng)之間的經(jīng)脈循行是化解外邪及調(diào)節(jié)情志對人體傷害的重要路徑。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“中于陰則溜于腑（有形的器官），中于陽則溜于經(jīng)（無形的氣化）。”說明外邪襲人在陰陽經(jīng)的化解途徑是不同的，中于陰經(jīng)會經(jīng)過表里經(jīng)的環(huán)路回到六腑排除，而中于陽經(jīng)則在本經(jīng)化解。為什么會有這樣的區(qū)別呢？《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“身之中于風(fēng)也，不必動臟。故邪入于陰經(jīng)，則其臟氣實，邪氣入而不能客，故還之于腑。故中陽則溜于經(jīng)，中陰則溜于腑。”說明經(jīng)絡(luò)體系具有嚴(yán)密的防御外邪的功能，其中表里經(jīng)就是很重要的防御屏障，只有臟氣虛弱時再感受外邪才可以傷及內(nèi)臟。在臨床運用中，我們發(fā)現(xiàn)陽經(jīng)的功能是可以瀉實的，當(dāng)陰經(jīng)經(jīng)氣壅滯表現(xiàn)出實證時，常取其相表里的陽經(jīng)進(jìn)行疏瀉；而當(dāng)陽經(jīng)虛證時，則取其相表里的陰經(jīng)進(jìn)行補(bǔ)益。這是針灸臨床“陽病取陰”“陰病取陽”原則的機(jī)理。

　　此外表里經(jīng)之間的循環(huán)路徑可以協(xié)助十二經(jīng)別完成臟腑自養(yǎng)系統(tǒng)生理代謝功能。