銀屑病較為難治

　　銀屑病是皮膚科臨床常見(jiàn)的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，不同人群銀屑病患病率在0%～11.8%之間。在我國(guó)約有600萬(wàn)銀屑病患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，87.6%～93.4%的患者反復(fù)發(fā)作。世衛(wèi)組織的官員指出，銀屑病對(duì)患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量有很深的影響，包括身體功能、性功能、精神功能的影響。

　　銀屑病的臨床特點(diǎn)為肉眼可見(jiàn)的紅斑，上覆多層易于剝除的銀白鱗屑，剝除鱗屑可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血?？梢园l(fā)生于身體各處，易發(fā)生于頭皮、四肢伸側(cè)、軀干等處，還可累計(jì)指甲、關(guān)節(jié)等?；颊咦杂X(jué)不同程度的瘙癢。病程長(zhǎng)甚至伴隨終生，反復(fù)發(fā)作。

　　銀屑病確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，西醫(yī)藥治療方法雖多，但多僅能獲得近期療效，目前尚缺乏對(duì)銀屑病的安全、有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療措施。

　　中醫(yī)藥作為一種治療銀屑病確實(shí)有效的方法，具有改善病情、延長(zhǎng)緩解期、副作用小的特點(diǎn)。中醫(yī)治療本病以辨證論治為主，輔以中藥膏、中藥浴、針灸等外治療法，以其安全、有效的等特點(diǎn)，得到了患者的認(rèn)可。

　　在漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐過(guò)程中，中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸地深入及豐富，對(duì)本病的辨治思路也在不斷地發(fā)展。今天，以趙炳南為代表的“從血論治”銀屑病思路獲得了多數(shù)中醫(yī)皮膚科同道的認(rèn)可。

　　從血論治理論溯源

　　中醫(yī)對(duì)銀屑病的研究歷史悠久，古代文獻(xiàn)中記載的“干癬”“白疕”“蛇虱”“松皮癬”“白殼瘡”等均與本病類(lèi)似。而“白疕”病名沿用至今，成為本病的規(guī)范中醫(yī)病名。對(duì)于本病的病因病機(jī)及辨證治療內(nèi)容逐漸豐富，明以前認(rèn)為本病病因以外因?yàn)橹?，多認(rèn)為與風(fēng)、寒、濕、熱、燥、毒有關(guān)，如隋《諸病源候論》首先提出了干癬的病因病機(jī)：“皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?rdquo;明以后，認(rèn)為本病為內(nèi)因外因共同致病。內(nèi)因與血燥、血虛有關(guān)。如明《外科正宗》提出風(fēng)癬、濕癬、頑癬、牛皮癬等“此等總皆血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)。”清《醫(yī)宗金鑒》指出白疕“固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。清《外科證治全書(shū)》指出：白疕“因歲金太過(guò)，至秋深燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人。”治療上注重祛風(fēng)、潤(rùn)燥、養(yǎng)血。由此可以看出，由于本病具有明顯的銀白鱗屑，故此認(rèn)為與風(fēng)、燥關(guān)系最為密切。

　　在古籍文獻(xiàn)中亦有對(duì)血熱的記載，如《血證論》血瘙：癬疥血點(diǎn)，血疙瘩，一切皮肉赤癢，名色不一，今統(tǒng)稱(chēng)之曰血瘙，皆由血為風(fēng)火所擾。火甚赤痛者，涼血地黃湯加荊芥、蟬蛻、紅花、杏仁治之;風(fēng)甚作癢者，和血消風(fēng)散治之。此處記載的血瘙包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病，銀屑病當(dāng)屬此列。

　　《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》中記載了11例銀屑病醫(yī)案，從中可以理出趙炳南辨治銀屑病的思路。他遵循中醫(yī)外科首辨陰陽(yáng)的原則，繼承了前人關(guān)于燥、熱、風(fēng)等觀點(diǎn)，將本病分為血熱證及血燥證。他認(rèn)為血熱是發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。血熱的形成，是與多種因素有關(guān)的。可以因?yàn)槠咔閮?nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，以致心火亢盛;心主血脈，心火亢盛則熱伏于營(yíng)血?；蛞蝻嬍呈Ч?jié)，過(guò)食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品，脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，因?yàn)槠樗戎＃瑲庋?，功能統(tǒng)血而濡養(yǎng)四肢百骸，若其樞機(jī)不利則壅滯而內(nèi)熱生。加之外受風(fēng)邪或夾雜燥熱之邪客于皮膚，內(nèi)外合邪而發(fā)病。熱壅血絡(luò)則發(fā)紅斑，風(fēng)熱燥盛則肌膚失養(yǎng)，皮膚發(fā)疹，搔之屑起，色白而癢。

　　而血燥則多由病久耗傷陰血，或由風(fēng)邪燥熱之邪久羈，陰血內(nèi)耗，奪津灼液則血枯燥而難榮于外。

　　對(duì)于血熱型，治宜清熱涼血活血，方用涼血活血湯(槐花、土茯苓、赤芍、丹參、雞血藤、紫草、茅根);血燥證，治宜養(yǎng)血潤(rùn)膚，活血散風(fēng)，方用養(yǎng)血解毒湯(當(dāng)歸、雞血藤、威靈仙、土茯苓、蜂房、山藥、生地)。形成了“從血論治”的基本思路。

　　分析這兩型的基本方，趙炳南都配合使用了活血藥物，所使用的涼血或養(yǎng)血藥物，也兼具活血作用。可見(jiàn)趙炳南認(rèn)為本病的病機(jī)中存在血瘀。其中血熱證以熱瘀為主，由于血分郁熱，燔灼血分，熱盛致瘀。而病程日久，耗傷氣血，氣不行血，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，氣血凝結(jié)，這就是因燥、因虛致瘀。在臨床上也常常見(jiàn)到皮損色暗，肥厚浸潤(rùn)，頑固難消的病例，以血瘀為主要病理變化。故在其后的《簡(jiǎn)明中醫(yī)皮膚病學(xué)》中，增加了血瘀證，方用活血散瘀湯(三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、白花蛇舌草、陳皮、鬼箭羽等)，完善了從血論治白疕的辨治體系。

　　從血論治的內(nèi)涵

　　“從血論治”是治療銀屑病最主要的辨證論治方法。以氣血津液辨證中的血病辨證作為主要的辨證方法。針對(duì)“血病辨證”形成的證候而制定治療原則和治療方法。

　　此處的“血”指的是氣血津液的“血”。銀屑病的主要臨床體征為紅斑，此紅斑的特點(diǎn)是搔抓后易出現(xiàn)出血點(diǎn)，《外科證治全書(shū)》文中載：“白疕皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔立屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚……”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)總結(jié)銀屑病皮損組織病理顯示：真皮乳頭上延，毛細(xì)血管擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。符合中醫(yī)血的病理特點(diǎn)。

　　氣血的病理變化可由外來(lái)的六淫邪氣導(dǎo)致，亦可由內(nèi)在的臟腑功能失調(diào)所致。心主血脈;肝主藏血;脾為后天之本，氣血生化之源;腎主藏精，精血同源;肺主氣、通調(diào)水道，影響著氣血的運(yùn)行。所以“血”的變化其實(shí)也反映了臟腑功能的正常與否。因?yàn)闅庋淖兓芍庇^反映于外，所以從氣血的變化來(lái)分析疾病的病因病機(jī)，是中醫(yī)外科常用的方法。

　　依據(jù)該理論產(chǎn)生的血熱證、血燥證和血瘀證是銀屑病的基本證型。

　　發(fā)病初期多為血熱證，中期多見(jiàn)血燥證，病程日久，則多以血瘀證論治，其中血熱證多是發(fā)病之始，又往往是病情轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。

　　而從血論治的辨證依據(jù)主要是通過(guò)皮損辨證。銀屑病的基本皮損為鱗屑性紅斑，從血論治正是通過(guò)辨紅斑、鱗屑的特點(diǎn)，分辨不同證型。

　　從血論治的優(yōu)勢(shì)

　　由于銀屑病是慢性難治性疾病，病因病機(jī)較為復(fù)雜，且由于治療的不規(guī)范，出現(xiàn)了較多頑固難治的病例，眾醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，他們總結(jié)出了本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的多種新證型及各種兼證、變證，因而分型漸細(xì)，辨證方式亦逐漸增多，包括氣血辨證、六淫辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等。從不同角度論治本病，如從風(fēng)毒論治、從肝論治、從濕熱論治、從虛論治、健脾益氣理論、扶陽(yáng)理論、玄府理論等等，治療方法各異，呈現(xiàn)百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的態(tài)勢(shì)。雖然極大地豐富了銀屑病中醫(yī)治療的思路，但眾多的證型在提供參考的同時(shí)，沒(méi)有一條清晰的辨證線索，有些辨證方式只能揭示疾病階段性的主要矛盾，有時(shí)難于掌握疾病發(fā)展全過(guò)程的總規(guī)律和相對(duì)穩(wěn)定的特性以及疾病的根本矛盾。加之辨證方式多樣，主次不明，使人無(wú)所適從。

　　我科做了大量關(guān)于銀屑病的辨證規(guī)律的臨床研究，一項(xiàng)600例的臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，銀屑病的主要證候?yàn)檠獰嶙C、血燥證和血瘀證3型，其中以血熱證最常見(jiàn)。這3種證候的分布存在著時(shí)相性，與病期密切相關(guān)，即進(jìn)行期以血熱證為主，退行期以血燥證為主，靜止期以血瘀證為主。同時(shí)這3種證候的分布與性別、年齡和季節(jié)無(wú)關(guān)，提示由于血熱證、血燥證和血瘀證既能反映本病的“臨床經(jīng)過(guò)”(進(jìn)行期、靜止期、退行期)，又較穩(wěn)定(受性別、年齡、季節(jié)等一般因素和總病程的影響較小)，故這3種證候可以作為銀屑病中醫(yī)辨證的基本證候。

　　其實(shí)，仔細(xì)分析各家的思路，實(shí)際是在辨血的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了其他兼證，所使用的藥物均不能完全拋開(kāi)血分藥物。故此，辨血是銀屑病辨證的基本思路。中醫(yī)皮膚科老專(zhuān)家鄧丙戌教授提出了“病證論治，辨血為主，全面反映”的辨證思路，在強(qiáng)調(diào)整體觀念、以血為主的辨證為出發(fā)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)其他兼夾問(wèn)題時(shí)可參合其他辨證方式，優(yōu)化了從血論治的辨證思路。

　　從血論治的內(nèi)容

　　趙炳南將本病分為血熱證、血燥證、血瘀證。其中血熱證皮疹發(fā)生及發(fā)展比較迅速，泛發(fā)潮紅，新生皮疹不斷出現(xiàn)，鱗屑較多，表層易于剝離，底層附著較緊，剝離后有篩狀出血點(diǎn)，基底浸潤(rùn)較淺，自覺(jué)瘙癢明顯，常伴有口干舌燥、大便秘結(jié)、心煩易怒、小溲短赤等全身癥狀、舌質(zhì)紅絳，舌苔薄白或微黃，脈弦滑或數(shù)。血燥證病程日久，皮疹呈硬幣狀或大片融合，有浸潤(rùn)，表面鱗屑附著較緊，強(qiáng)行剝離后基底部出血點(diǎn)不明顯，很少有新皮疹出現(xiàn)，全身癥狀多不明顯，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉緩或沉細(xì)。血瘀證皮疹肥厚浸潤(rùn)，顏色紫暗或暗褐，常呈斑塊狀，頑固難消，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)澀。分別給予清熱涼血活血、養(yǎng)血滋陰潤(rùn)膚、活血化瘀行氣治療。創(chuàng)立了涼血活血湯、養(yǎng)血解毒湯以及活血散瘀湯。成為從血論治銀屑病的經(jīng)典方藥。

　　點(diǎn)評(píng)

　　銀屑病是皮膚科的復(fù)雜疾病，疑難疾病，西醫(yī)學(xué)關(guān)于本病機(jī)制有十多種假說(shuō)，目前大致認(rèn)為本病是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上發(fā)生的與免疫相關(guān)的疾病。

　　根據(jù)本病的特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行分析，因?yàn)槠溆械湫偷募t斑，故認(rèn)為與血的異常有關(guān)。因?yàn)槠溆械湫偷慕?rùn)肥厚，所以認(rèn)為它與風(fēng)濕蘊(yùn)阻有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，繼發(fā)形成了大量銀白色脫屑的燥象。

　　如果沒(méi)有紅斑，只有肥厚的斑塊皮損，那么是以風(fēng)濕與氣分相搏為特點(diǎn)的神經(jīng)性皮炎類(lèi)皮膚病，如果紅斑和肥厚的斑塊同時(shí)出現(xiàn)，說(shuō)明風(fēng)濕相搏影響到血分了，就是銀屑病類(lèi)的皮膚病。

　　在銀屑病的發(fā)生過(guò)程中，無(wú)論外感，內(nèi)傷，氣血痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，都可能對(duì)血分產(chǎn)生影響。只有影響到血分，才會(huì)發(fā)生銀屑病的病理過(guò)程。這就是我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)從血辨證的原因。