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膽管梗阻

膽管梗阻容易和什么癥狀混淆

　　1 Mirizzi綜合征 Mirizzi綜合征指膽囊頸部或膽囊結(jié)石壓迫膽總管，臨床表現(xiàn)為阻塞性黃疸。根據(jù)Cseades分型:Ⅰ型，單純膽總管受壓;Ⅱ型，膽囊膽總管瘺形成，但瘺口小于膽總管周徑的1/3;Ⅲ型，瘺口大于膽總管周徑的2/3;Ⅳ型，膽總管完全梗阻 [2] 。本文例1即為如此，經(jīng)行膽囊切除，膽總管修補(bǔ)，T管引流術(shù)后恢復(fù)順利，對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型病例，由于膽總管缺血壞死，缺損過(guò)大，無(wú)法修補(bǔ)時(shí)，行肝管、空腸Roux-Y吻合為首選術(shù)式。

　　2 膽囊癌侵犯膽管 膽囊癌早期一般沒(méi)有特殊癥狀，僅在膽囊切除后做病理檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。膽囊癌一旦發(fā)生，其擴(kuò)散較快且較廣泛。癌細(xì)胞可直接浸潤(rùn)肝床深入肝內(nèi)，或經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到膽囊管及膽總管周圍。文獻(xiàn)報(bào)道 80%的膽囊癌合并膽囊結(jié)石，部分表現(xiàn)為急性膽囊炎 [3] 。近年來(lái)膽囊癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為較多見的膽道腫瘤。國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道施行肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的17例進(jìn)展期膽囊癌中，10例獲根治性切除，其中5年生存率達(dá)50%。然而，膽囊癌的預(yù)后與腫瘤浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞分化程度和切緣是否有殘癌等有著多種因素關(guān)系。單純擴(kuò)大手術(shù)范圍并非一定能提高達(dá)期療效。鑒于肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)證發(fā)生率高，且膽囊癌總體預(yù)后較差;目前，對(duì)進(jìn)展期膽囊癌施行肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較為一致的觀點(diǎn)是:(1)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移。(2)胰頭周圍淋巴結(jié)和(或)肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。(3)種植直接侵犯鄰近器官，如肝臟、膽管、十二指腸等。

　　3 原發(fā)性肝癌侵入膽道 肝癌發(fā)生膽道侵犯的主要途徑為直接侵襲，肝癌破裂進(jìn)入膽道，阻塞膽管引起阻塞性黃疸臨床比較少見，約占肝癌的1%。其次為血道及淋巴道轉(zhuǎn)移。膽道轉(zhuǎn)移的主要方式為 [4] :(1)肝癌細(xì)胞直接侵犯并在其內(nèi)形成癌栓，膽道癌栓與原發(fā)灶呈“啞鈴狀”相連而導(dǎo)致膽道梗阻。(2)膽道內(nèi)癌栓與原發(fā)癌脫離，下行至肝外膽道形成梗阻;(3)肝癌侵犯膽道致出血，合并癌細(xì)胞的血凝塊(癌性血栓)阻塞膽道。術(shù)中探查若發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有癌栓且膽管黏膜正常時(shí)應(yīng)警惕本病的可能。對(duì)局部條件允許，全身情況和肝功能較好的病人，應(yīng)爭(zhēng)取一期切除腫瘤和侵犯的膽管，對(duì)腫瘤不宜切除或不能耐受肝切除者國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均采用膽道取栓加膽道支架引流術(shù) [5] ，經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈行肝動(dòng)脈置管，以便術(shù)后化療。同時(shí)不影響肝臟血供，可以認(rèn)為，對(duì)不能耐受肝切除者這種方法優(yōu)于單純膽道取栓加膽道引流。

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