1臨床資料

 

　　眼球破裂傷30例30眼：男24例，女6例。年齡17～50(平均27)歲。職業(yè)：工人15例，農(nóng)民6例，學生4例，其它職業(yè)5例。致傷原因：外物擊傷(拳擊、撞傷)14例，爆炸傷5例，銳器刺傷6例，車禍傷5例。均為單眼破裂傷，創(chuàng)口長度在6～23mm，平均長度為(91.9)mm。單純鞏膜創(chuàng)口6例，其中開放性3例，占10%;隱匿性3例，占10%;鞏膜、角膜復合創(chuàng)口18例，占60%；單純角膜傷口6例，占20%。30例均有不同程度的前房出血。有葡萄膜脫出28例，晶狀體脫出9例，玻璃體脫出24例，3例大量玻璃體積血，視網(wǎng)膜破裂的6例。視力情況：入院時無光感的21例;光感到指數(shù)的5例；指數(shù)到0.05的2例；0.05～0.1的2例。就診時間0.5～48(平均7)h。手術均應在嚴密消毒的手術室內(nèi)的顯微鏡下進行。外傷眼常規(guī)術前消毒、鋪巾，注意避免對眼球施加任何外力以免加重前房消失、組織脫出及嵌頓。進行局部浸潤麻醉后，放減張開瞼器，用大量1：50的慶大霉素生理鹽水溶液反復仔細沖洗術眼3遍。根據(jù)眼球裂傷的部位，分3類進行手術：①角膜鞏膜復合傷的處理，縫合以先角鞏膜緣傷口，再角膜傷口，再鞏膜傷口的順序進行。縫合角鞏膜緣及鞏膜時應盡量對位，用10-0尼龍線，張力不應過大，以免錯位?？p合角膜使用10-0尼龍縫線間斷縫合，進針深度達到角膜厚度的3/4。若傷口經(jīng)過角膜中央部位時，應避開視軸縫合，縫線與創(chuàng)緣的距離為0.75～1mm;傷口在角膜周邊時，縫線與創(chuàng)緣的距離為1.0～1.5mm。打結后將結埋入角膜實質(zhì)層內(nèi)，完畢后向前房內(nèi)注入消毒空氣泡，使前房形成。②單純鞏膜裂傷時使用10-0尼龍縫線嚴密對位縫合鞏膜，深度為鞏膜的4/5，采用間斷縫合，針距相等，張力適中，縫合過程中，應用粘彈劑維持操作空間，保護創(chuàng)口組織。與角膜緣垂直的創(chuàng)口應注意直肌的附著點和直肌的下方，創(chuàng)口往往延伸到此處。隱匿性鞏膜裂傷均有球結膜下血腫，應從結膜水腫的邊緣切開結膜，發(fā)現(xiàn)鞏膜創(chuàng)口后先清除玻璃體，恢復葡萄膜，然后縫合鞏膜，切不可盲目擴大結膜切口，以免在眼內(nèi)壓的作用下更多眼內(nèi)容物大量脫出?？p合完畢應在鞏膜創(chuàng)緣2mm處熱灼，必要時以硅膠海綿墊作局部鞏膜外加壓，防止視網(wǎng)膜脫離。③單純角膜裂傷：根據(jù)上述角鞏膜復合傷時的角膜裂傷縫合方式處理。術畢球周注射慶大霉素2萬U，地塞米松5mg，包扎術眼。對于嵌頓于傷口或脫出的葡萄膜24h以內(nèi)者用1∶50的慶大霉素生理鹽水溶液沖洗后還納入眼內(nèi)，對于脫出時間超過24h者，若傷口整潔，脫出的葡萄膜無感染壞死和明顯破損，可還納復位;污染破損的葡萄膜則加予剪除。虹膜復位前用顯微鑷撕去其表面機化膜，在前房內(nèi)注入少量粘彈劑，分離并壓迫虹膜離開傷口，用虹膜恢復器恢復虹膜。脫出的玻璃體應全部清除，晶狀體脫出或已經(jīng)破裂時順勢摘除;用眼用平衡鹽溶液注入玻璃體腔，消毒空氣注入前房，保持眼球形態(tài)、前房形態(tài)、防止視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)繼發(fā)出血。而外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫落者，在傷后2wk進行二期手術。

 

 

　　本組30眼經(jīng)過一期手術修復后，所有病例均保持完整的眼球外觀。隨訪6mo，進行了二期白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入術(3例)，人工晶狀體植入術(9例)，玻璃體視網(wǎng)膜手術填充氣吸收或填充硅油取出術(9例)等所有治療措施結束后，25例有不同程度的視力提高;視力無光感者5例(隨訪6mo后因眼球萎縮實施了二期眼內(nèi)容物摘除并安裝了義眼)。

 

　　2討論

 

　　眼球破裂傷時，外界作用力波通過眼內(nèi)容物傳導可傷及眼內(nèi)各組織，不僅鞏膜破裂，還可合并視網(wǎng)膜、葡萄膜破裂，玻璃體脫出，眼損傷程度非常嚴重，且病情發(fā)展迅速，視功能喪失很難挽回。手術應以恢復眼球正常形態(tài)和搶救眼球殘余視力為目的。對于眼球破裂傷必須爭分奪秒盡早清創(chuàng)縫合，即可防止感染、又可明確傷情，為二期手術創(chuàng)造條件。

 

　　隨著現(xiàn)代眼科技術的進步，顯微手術、無損傷縫線及粘彈劑的應用，皮質(zhì)類固醇和抗生素的使用，使眼球破裂傷手術修復的成功率有很大提高。接診眼球破裂傷后，我們?nèi)繎蔑@微技術縫合眼球，復雜的傷情，在顯微鏡下能觀察清楚創(chuàng)緣殘缺程度。探查傷口時，要十分的細致，避免遺漏，特別對于球結膜下大范圍、高度隆起的血腫應探查鞏膜傷口，因為球結膜組織彈力大，其水腫、出血易遮蓋鞏膜裂口，探查時應剪開球結膜。角膜傷口縫線在基質(zhì)內(nèi)不應太少，創(chuàng)口兩側的距離和深度應相等，接近角膜中央處應盡量避免縫線，結扎縫線時張力不應過大。應用顯微器械時操作輕柔，幅度小，無創(chuàng)縫合針銳利易縫合，10-0尼龍線刺激小，對眼球不產(chǎn)生擠壓和牽拉，能保持眼球在原位狀態(tài)下縫合關閉傷口，減少眼內(nèi)容物的繼續(xù)流失，使縫合準確、嚴密、平整、保持眼球正常形態(tài)，減少術后散光。縫合完畢后，應盡快恢復前房，減少虹膜前粘連。粘彈劑可以協(xié)助恢復前房分離粘連，壓迫虹膜復位，保護角膜內(nèi)皮，控制虹膜出血。

 

　　眼球破裂傷后，外界感染源的污染，眼內(nèi)隱蔽抗原的不斷暴露和提呈是發(fā)生眼內(nèi)炎癥的原因。本組病例在常規(guī)消毒后，即行1:50的慶大霉素+眼用平衡鹽溶液反復沖洗，沖洗時水流不宜過急，以防止對脫出組織造成二次損傷。術中盡量保留脫出的色素膜組織，因為將脫出的葡萄膜一概切除，固然可以避免將感染源帶入眼內(nèi)，但對重建眼的正常解剖必然帶來不良影響，而且切除睫狀體容易引起出血，睫狀體受損易發(fā)生交感性眼炎和眼球萎縮。但若脫出的色素膜破損及污染嚴重，則宜去除而非還納回眼，避免眼內(nèi)炎發(fā)生。對于脫出的玻璃體組織則應完全清除。

 

　　在眼球破裂傷時往往有晶狀體的損傷或脫位，對于從創(chuàng)口脫出的晶狀體應順勢娩出，并注入粘彈劑維持前房。對于外傷性白內(nèi)障，晶狀體破裂并嵌于創(chuàng)口，在行角鞏膜破裂傷縫合時，先清除破碎的晶狀體皮質(zhì)，再行縫合。晶狀體混濁尚輕有一定視力者或晶狀體混濁而囊膜完整者，一期可暫不手術，待角膜傷口閉合后行晶狀體手術[4];而晶狀體皮質(zhì)進入前房與角膜后壁接觸，則需及時處理，可以預防晶狀體皮質(zhì)過敏性色素炎發(fā)生。本組病例術后2wk行外傷性白內(nèi)障摘除，植入后房型人工晶狀體術后視力均有提高。

 

 

　　目前多主張采用二次手術處理累及后段的眼球穿通傷，首先正確的進行傷口的初期修復，避免傷口內(nèi)組織嵌頓，對鞏膜傷口大且縫合后眼壓低時，可向玻璃體內(nèi)注氣或眼用平衡鹽溶液。角膜緣2mm后的鞏膜創(chuàng)口在縫合后創(chuàng)口兩側2mm處應行透熱，防止視網(wǎng)膜脫離。1～3wk后根據(jù)眼內(nèi)及眼后段情況，行Ⅱ期玻璃體手術?？紤]到結膜囊在眼球創(chuàng)傷時受到污染，同時常常伴有眼瞼和眼眶的損傷，不宜近期植入義眼臺，且應避免1期眼球摘除導致外觀缺陷，給沒有做好充分思想準備的患者造成難以接受的心靈創(chuàng)傷。本組隨訪6mo后5例因眼球萎縮進行Ⅱ期眼內(nèi)容物摘除+義眼臺植入術，均保住了完整良好的眼球形態(tài)。術后早期開始點抗生素及皮質(zhì)類固醇眼液，可預防感染，減輕炎癥反應，有利于組織修復。術后局部及全身使用廣譜抗生素5～10d，同時應用一定量的皮質(zhì)類固醇制劑，基本上抑制了眼內(nèi)炎癥和外傷的免疫反應。