所謂"難治性青光眼"，很大程度上與導致結膜瘢痕化反應強烈的各種原發(fā)病因有關，包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼、外傷性青光眼、無晶狀體/人工晶狀體眼青光眼、角膜移植術后繼發(fā)性青光眼、玻璃體視網膜手術后繼發(fā)性青光眼、兒童青光眼、虹膜角膜內皮綜合征繼發(fā)性青光眼、既往小梁切除手術失敗后等。另外長期結膜炎癥反應、結膜的缺失都是抗青光眼手術需要面臨的挑戰(zhàn)。所以，結膜的處理十分重要。

一、關于炎癥反應

長期、慢性結膜炎癥反應是導致術后瘢痕化的一個高危因素；各種"難治性青光眼"，由于難以控制的高眼壓導致眼局部炎癥反應（結膜充血，角膜水腫，前房炎癥等）強烈，術前、術后局部或全身足量的抗炎治療十分必要。很多時候，由于過于關注了降眼壓的處理，而忽略了抗炎治療。

二、關于結膜血管

結膜血管粗大，意味著局部炎癥反應重，或者局部傷口正處于愈合階段。除加強抗炎治療外，近年有學者用氬激光封閉粗大血管，此舉值得嘗試，尤其對減少小梁切除術后濾過泡瘢痕化有一定效果（圖2-2-1）。但臨床上也觀察到，激光封閉的血管有再次復通的現象，因此，此法的確切療效值得進一步研究。

三、關于角膜緣結膜的處理

角膜緣結膜應盡量保留，不要隨意剪去角膜緣的結膜，因為此處富含角膜緣干細胞，有利于傷口的愈合。正因為如此，在做以穹窿部為基底結膜瓣的結膜切開時，除了常規(guī)的沿角膜緣直接切開結膜的做法外，有學者認為在角膜緣保留1~2mm結膜處切開結膜更佳。參考本節(jié)第九點。

四、關于角膜緣結膜的縫合

參考本節(jié)第九點。縫合時角膜緣結膜不要隨意剪切；另外，需要與眼底外科醫(yī)生交流，在行視網膜環(huán)扎術畢，縫合360°角膜緣環(huán)形剪開的球結膜時，應當盡可能地覆蓋透明角膜緣1~2mm，避免日后結膜的后退，為后續(xù)行抗青光眼手術留有足夠的角膜緣結膜。

五、關于玻璃體視網膜手術區(qū)結膜的處理

在行經睫狀體扁平部玻璃體切除手術時，經結膜的切口需要仔細縫合，避免局部瘢痕化；位置盡量避開顳上方、顳下方的正中央位置（這些部位都是后續(xù)行房水引流閥植入手術的關鍵部位）。目前23G、25G、27G微創(chuàng)手術的開展，為最大限度減少結膜損傷提供了很好的手術方式，但由于穿刺口不縫合或結膜鞏膜一起縫合，也可導致局部的結膜粘連。

六、關于眼外傷結膜的處理

任何涉及眼外傷的手術，都需要以最大限度減少結膜損傷和保護結膜完整性為原則。

七、關于結膜的操作

結膜屬于眼表組織，痛覺敏感，且容易發(fā)生組織水腫。手術中，切忌手術器械不經意間反復多次觸碰和牽拉結膜。初學者或較多"多余動作"的操作往往會導致明顯的結膜蜷曲和水腫。建議手術操作動作要干脆、利索、不多余，用無創(chuàng)器械鈍性分離結膜。需要夾持結膜時，可以夾持結膜下的Tenon囊組織。遇到菲薄的結膜時，更需要用輕柔的動作加以保護。

八、關于結膜裂傷的處理

遇到結膜撕裂，若是小裂孔，可行"8"字式縫合；大的撕裂口，可以行連續(xù)縫合。可用10-0可吸收或尼龍線縫合。

九、關于結膜的縫合

可以連續(xù)縫合、褥式縫合或間斷縫合。根據術中具體情況采用。

（一）以穹窿部為基底的結膜瓣縫合

做以穹窿部為基底結膜瓣的結膜切開時，結膜的切開和縫合有兩種方法：

一是在角膜緣切開結膜時，角膜緣結膜保留1~2mm，結膜兩游離端縫合時，結膜采用10-0尼龍線褥式縫合（間斷或連續(xù)）或連續(xù)縫合（圖2-2-2）；

二是沿著角膜緣直接切開結膜，結膜游離端縫合時需要覆蓋透明角膜1~2mm，防止結膜的后退，見圖2-2-3A~G：結膜游離端兩端用8-0可吸收線固定在角膜緣，這是縫合的關鍵點。建議進針成45°，以便結膜游離端能很好地覆蓋透明角膜1~2mm。結膜游離端還可用10-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合于透明角膜上，這一縫合法，被譽為"21世紀的縫合方法"（圖2-2-3H~J）。上述的結膜縫合法同樣適合其他術式，如EX-PRESS手術或房水引流閥植入手術（參考第七章第二節(jié)問題十一解答）。無論哪種方法，結膜縫合應達到水密狀態(tài)。最終理想的結膜愈合應如圖2-2-3K、L。

（二）以角膜緣為基底的結膜瓣縫合

強調切口需要遠離角膜緣8~10mm為佳，有利于濾過泡的形成。結膜的縫合方法有多種：可用8-0可吸收線連續(xù)縫合球結膜（圖2-2-4A~D）；結膜菲?。o筋膜組織）時可采用8-0可吸收縫線做褥式縫合（圖2-2-4E、F）；但無論何種方法，都應以達到切口的水密狀態(tài)閉合為目的（圖2-2-4G、H），防止術后傷口滲漏。最終理想的結膜愈合應如圖2-2-4I、J。

具體縫合結膜時，可采用著者推崇的方法：左手鑷子夾持創(chuàng)口最邊緣處，拉緊結膜，結膜創(chuàng)口對合整齊情況下，右手單手連續(xù)縫合，十分快捷（圖2-2-4A）；如果遇到紙樣菲薄的結膜首選褥式縫合；無論褥式縫合或連續(xù)縫合，都可以采用先松動縫合、后拉緊的方法。