惡性青光眼是指閉角型青光眼手術(shù)后所發(fā)生的淺產(chǎn)房或無前房、盡管虹膜切除孔通暢但眼壓升高的這種狀況。使用縮瞳劑治療可使病情惡化。如不及時(shí)正確地治療，惡性青光眼可導(dǎo)致失明。

[適應(yīng)證]

惡性青光眼的治療包括藥物治療、激光治療。一旦懷疑或確診惡性青光眼，就應(yīng)當(dāng)用以下藥物進(jìn)行治療：散瞳劑——睫狀體麻痹劑，如1%阿托品眼藥水、5%新福林眼藥水；β腎上腺素受體阻滯劑，如0.5%噻嗎心安眼藥水；碳酸酐酶抑制劑，如醋氮酰胺250mg，每日4次；高滲劑，如50%甘油鹽水口服，每kg體重1.5g或20%甘露醇靜脈注射每kg體重2g。如果藥物治療效果不好，通過虹膜切除孔可以看到睫狀突時(shí)，可考慮氬激光光凝睫狀突，使其收縮，解除睫狀體阻滯。如果是無晶體眼時(shí)，也可考慮應(yīng)用YAG激光進(jìn)行前玻璃體膜和虹膜切開術(shù)。如果藥物和激光治療都無效時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

[術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉]

1.仔細(xì)地考慮鑒別診斷，除外脈絡(luò)膜脫離、瞳孔阻滯、脈絡(luò)膜上腔出血等情況。

2.先試行藥物和激光治療。

3.滴用抗生素眼藥水。

4.應(yīng)用局部麻醉。結(jié)膜囊內(nèi)滴用0.5%地卡因，2%利多卡因或普魯卡因球后麻醉，手術(shù)部位球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。

[手術(shù)步驟]

1.置開瞼器后，做角鞏膜緣內(nèi)前房穿刺，以便術(shù)中前房?jī)?nèi)注射平衡鹽水或空氣（圖1)。

2.在顳下和鼻下象限各做5mm長(zhǎng)的球結(jié)膜和球筋膜放射狀切口，于其中做長(zhǎng)約3mm長(zhǎng)的鞏膜放射狀切口，切口的中心距角鞏膜緣后緣3mm（圖2、3)。

3.注意鞏膜切口是否流出液體。如果是草黃色的液體，應(yīng)當(dāng)考慮為脈絡(luò)膜脫離。如果是血液或血性液體，應(yīng)當(dāng)考慮脈絡(luò)膜上腔出血。如果無液體流出，用睫狀體剝離器進(jìn)鞏膜切口內(nèi)在脈絡(luò)膜上腔進(jìn)行分離。如果確定無液體流出，就可以證實(shí)惡性青光眼的診斷。

4.于顳下方鞏膜切口的內(nèi)層做輕度燒灼，至鞏膜微微發(fā)黃，其下的脈絡(luò)膜血管輕度凝固。這樣可以預(yù)防穿刺脈絡(luò)膜時(shí)發(fā)生脈絡(luò)膜出血（圖4)。

5.用細(xì)長(zhǎng)的利刀經(jīng)顳下方鞏膜切口穿刺脈絡(luò)膜和玻璃體腔，深度約為10mm，方向?yàn)橐暽窠?jīng)乳頭和玻璃體腔中央，以避免損傷晶狀體和視網(wǎng)膜（圖5)。

6.取一次性使用的銳利的18號(hào)針頭，用一止血鉗夾于距針頭12mm處。將此針頭經(jīng)脈絡(luò)膜傷口穿入玻璃體腔12mm，方向朝著視神經(jīng)乳頭。止血鉗可防止針頭過深地穿入玻璃體腔（圖6)。

7.輕輕地前后左右擺動(dòng)插入玻璃體腔內(nèi)的針尖，擺動(dòng)的幅度為4mm，以便輕輕地分離玻璃體膜（圖7)。

8.術(shù)者一手持針，另一手持止血鉗，小心地控制在眼內(nèi)的針頭位置。助手將一5ml的注射器接于針頭。然后術(shù)者一手控制針的位置，另一手緩慢地吸出1～1.5ml玻璃體。在拔出針頭之前，將吸出的玻璃體0.25ml重新注入玻璃體腔，以便清除可能吸入針頭內(nèi)的玻璃體絲（圖8)。

9.也可以不用針頭吸出玻璃體，改用玻璃體手術(shù)用的吸引和切割頭，來去除部分玻璃體或玻璃體內(nèi)液體（圖9)。

10.經(jīng)上述處理后，眼球很軟，眼壓很低，角膜和鞏膜出現(xiàn)皺褶。經(jīng)角膜穿刺口向前房?jī)?nèi)注入少許平衡鹽水，部分地恢復(fù)眼球的形態(tài)。然后經(jīng)角膜穿刺口向前房?jī)?nèi)注入空氣泡?？諝馀輵?yīng)足夠大，使前房比通常見到的近視眼的前房還要深（圖10)。

11.間斷縫合兩鞏膜切口，間斷或褥式縫合球結(jié)膜傷口。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.因?yàn)閻盒郧喙庋鄣那胺亢軠\，做角膜穿刺時(shí)非常困難。進(jìn)刀時(shí)刀子一定平行于虹膜。

2.鞏膜切口的部位應(yīng)避免原來青光眼手術(shù)的部位。一般青光眼的手術(shù)部位在上方，所以進(jìn)行本手術(shù)時(shí)，選擇顳下和鼻下象限做鞏膜切口。

3.鞏膜切口的中央部角鞏緣后緣為3mm。鞏膜切口一定不能太靠后。

4.用細(xì)長(zhǎng)的利刃穿刺玻璃體腔時(shí)，刀刃應(yīng)與角鞏膜緣呈放射狀，這樣可以減少損傷脈絡(luò)膜血管。

5.用刀或針穿刺玻璃體時(shí)，一定要仔細(xì)操作，避免損傷晶狀體和視網(wǎng)膜。

6.當(dāng)抽吸玻璃體結(jié)束，向前內(nèi)注入平衡鹽水部分地恢復(fù)眼球形態(tài)時(shí)，一定不要過多地注入。這是因?yàn)樵谝恍┎±?，注入的平衡鹽水可能流向玻璃體腔，促使再次發(fā)生惡性青光眼。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)畢時(shí)和術(shù)后數(shù)周或數(shù)月滴用1%阿托品眼藥水，每日3～4次。如果眼部情況穩(wěn)定，逐漸減少滴藥次數(shù)，直至完全停藥。但必須嚴(yán)密觀察前房深度。如發(fā)現(xiàn)前房變淺，應(yīng)立即繼續(xù)滴用1%阿托品眼藥。

2.滴用抗生素藥水和糖皮質(zhì)激素眼藥水。