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投鼠忌器——聚焦RAP患者雷珠單抗注射后地圖樣萎縮的危險(xiǎn)因素

2018-07-21 來源:協(xié)和眼科資訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(RAP)是濕性老年黃斑變性的一種亞型。其特點(diǎn)為視網(wǎng)膜新生血管和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管連通。目前,玻璃體腔注射抗新生血管(VEGF)藥物被廣泛應(yīng)用于RAP治療,并已顯示出不俗的治療效果??筕EGF治療后黃斑的形態(tài)學(xué)改變包括地圖樣萎縮(GA)、RPE萎縮及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮。

 視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(RAP)是濕性老年黃斑變性的一種亞型。其特點(diǎn)為視網(wǎng)膜新生血管和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管連通。目前,玻璃體腔注射抗新生血管(VEGF)藥物被廣泛應(yīng)用于RAP治療,并已顯示出不俗的治療效果??筕EGF治療后黃斑的形態(tài)學(xué)改變包括地圖樣萎縮(GA)、RPE萎縮及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮。當(dāng)GA發(fā)生于黃斑區(qū)時(shí),常標(biāo)志著患者視力預(yù)后不佳。地圖樣萎縮在抗VEGF療程長(zhǎng)于2年的濕性AMD患者中發(fā)生率約為18%,且RAP為抗VEGF治療發(fā)生GA的危險(xiǎn)因素之一。

 
最近,一項(xiàng)來自韓國(guó)的研究對(duì)兩年間被診斷為RAP、僅行“3+PRN”雷珠單抗玻璃體腔注射治療(排除PDT治療及Avastin玻璃體腔注射)的38位患者(43只眼)進(jìn)行了至少24個(gè)月的隨訪,全部患者雷珠單抗平均注射次數(shù)為7.52±2.11。采用SD-OCT、彩色眼底照及FA、ICGA對(duì)患者進(jìn)行檢查,24個(gè)月間共診斷新發(fā)地圖樣萎縮(denovoGA)16例(37.2%)。其中4例發(fā)生于隨訪第一年,12例發(fā)生于第二年。5例發(fā)生于RAP病灶區(qū),8例發(fā)生于PED病灶區(qū),3例發(fā)生于其它區(qū)域。在隨訪結(jié)束時(shí),共11例患者發(fā)生黃斑區(qū)外GA,5例患者(31.2%)發(fā)生黃斑區(qū)GA。
 
比較發(fā)生GA與未發(fā)生GA的兩組患者,研究發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、性別、基線視力、基線黃斑厚度、病灶位置、平均最大線性距離(GLD)、RAP分期、PED存在與否及雷珠單抗注射次數(shù)方面均無顯著差異。然而,發(fā)展為GA的患者其黃斑下脈絡(luò)膜厚度明顯較?。≒<0.001,PED高度明顯較高(P=0.029),視網(wǎng)膜假性玻璃膜疣發(fā)生率明顯較高(P=0.023),第二眼發(fā)展為GA的概率亦明顯較高(P=0.009)?;貧w分析表明GA發(fā)生與黃斑下脈絡(luò)膜厚度(OR=0.955,P=0.002),視網(wǎng)膜假性玻璃膜疣存在與否(OR=1.092,P=0.039)及GA是否存在于另一眼(OR=1.433,P=0.025)顯著相關(guān)。同時(shí)該研究認(rèn)為,基線視力、中央黃斑厚度、黃斑下脈絡(luò)膜厚度、最大線性距離,病灶面積、RAP分期、PED存在與否、視網(wǎng)膜假性玻璃膜疣存在與否以及另一眼地圖樣萎縮是視力預(yù)后的可能預(yù)測(cè)因素。
 
文章認(rèn)為,黃斑下脈絡(luò)膜厚度與GA發(fā)生率明顯相關(guān)可能顯示當(dāng)脈絡(luò)膜灌注狀態(tài)受影響時(shí),地圖樣萎縮更易發(fā)生,視網(wǎng)膜假性玻璃膜疣的發(fā)生可能與脈絡(luò)膜血流下降有關(guān)。盡管該研究表明雷珠單抗注射次數(shù)與GA發(fā)生無關(guān),但由于本研究總體注射次數(shù)較少,在行每月雷珠單抗注射而非“3+PRN”注射時(shí)依然需要考慮GA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
 
該研究也存在一些局限性,比如研究只簡(jiǎn)單判定了地圖樣萎縮發(fā)生與否,而沒有進(jìn)一步去研究地圖樣萎縮的每一種表現(xiàn)與各要素之間的聯(lián)系,并且其評(píng)價(jià)地圖樣萎縮的研究方式亦不完全。
 
圖1,RAP患者注射雷珠單抗后發(fā)生地圖樣萎縮的典型病例:治療前:彩色眼底相顯示多發(fā)玻璃膜疣及視網(wǎng)膜出血;自發(fā)熒光(最上行右2)顯示高熒光背景下邊界不清的低熒光病灶(虛線圈出范圍);FA顯示中心凹下熒光素滲漏(最上行右3);ICG顯示小范圍視網(wǎng)膜血管連通(箭頭指向),視網(wǎng)膜假性玻璃膜疣,晚期邊界清晰的多發(fā)低熒光點(diǎn)狀病灶(虛線圈出范圍,最上行右4);OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)積液,囊樣水腫,色素上皮脫離(第二行);7次抗VEGF治療后:彩色眼底相及自發(fā)熒光顯示中心凹周圍低色素區(qū)(第三行右1、2);FA及ICG顯示地圖樣萎縮(第三行右3、4):萎縮的視網(wǎng)膜色素上皮及透見脈絡(luò)膜信號(hào);OCT證實(shí)了這一改變(第四行)。
 
(文章所有圖片均來自原文)
 
原文:ChoHJ,YooSG,KimHS,etc.RiskFactorsforGeographicAtrophyAfterIntravitrealRanibizumabInjectionsforRetinalAngiomatousProliferation.AmJOphthalmol.2015,159(2):285-292.
 
短評(píng):
 
俗話說“是藥三分毒“,這句話反映了我們先人對(duì)藥物副作用的樸素的認(rèn)識(shí)??筕EGF藥物臨床應(yīng)用以來,很多眼底疾患的治療有了突破性的進(jìn)步。RAP即視網(wǎng)膜血管瘤樣增生的治療比較困難,抗VEGF治療幾乎是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但是,抗VEGF目前最大的問題是需要持續(xù)治療,這與疾病本身的性質(zhì)有關(guān),比如AMD類疾患,它本身就是一種衰老性疾病,因此,VEGF的釋放可能終生不會(huì)停息,抗VEGF的治療也因而不能停止。我們必須重視持續(xù)眼內(nèi)注射抗VEGF藥物所產(chǎn)生的副作用,已經(jīng)有不少觀察發(fā)現(xiàn),持續(xù)抗VEGF后會(huì)發(fā)生地圖樣萎縮,本文則報(bào)告了在玻璃體腔Ranibizumab治療RAP時(shí),地圖樣萎縮的發(fā)生情況和危險(xiǎn)因素分析。這種研究有助于我們分析療效和副作用治療的平衡,有助于我們?cè)谝驗(yàn)橛幸欢ǒ熜Ф凑醋韵矔r(shí),冷靜地分析藥物對(duì)眼內(nèi)組織的毒副作用。如果療效的收益大于副作用,這種療法是可以接受的,相反,如果副作用過大,則這種療法可能就不能推廣了。在做一項(xiàng)治療時(shí),我們需要牢記:投鼠需忌器,是藥三分毒!
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