改良式360度縫線小梁切開術(shù)治療剝脫性青光眼的療效觀察

2018-07-20 來源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：聯(lián)合絲裂霉素C的小梁切除術(shù)存在諸多的術(shù)后并發(fā)癥，如濾過泡漏，濾過泡感染，脈絡(luò)膜脫離，低眼壓性黃斑病，白內(nèi)障進(jìn)展，以及其他不可預(yù)知的術(shù)后眼內(nèi)壓變化。Schlemm管手術(shù)是比較有價值的青光眼手術(shù)，其手術(shù)的主要著力點在于解決小梁網(wǎng)流出道的異常高阻力以及提高患者通過自身房水引流通道的排出量。

聯(lián)合絲裂霉素C的小梁切除術(shù)存在諸多的術(shù)后并發(fā)癥，如濾過泡漏，濾過泡感染，淺前房，脈絡(luò)膜脫離，低眼壓性黃斑病，白內(nèi)障進(jìn)展，以及其他不可預(yù)知的術(shù)后眼內(nèi)壓變化。Schlemm管手術(shù)（例如小梁切開術(shù)，黏小管切開術(shù)，schlemm氏管成型術(shù)）是比較有價值的青光眼手術(shù)，其手術(shù)的主要著力點在于解決小梁網(wǎng)流出道的異常高阻力以及提高患者通過自身房水引流通道的排出量。剝脫性青光眼（pseudoexfoliationglaucoma，XFG）的臨床表現(xiàn)及預(yù)后都較原發(fā)性開角型青光眼嚴(yán)重，其眼壓的升高主要考慮為剝脫物質(zhì)和/或虹膜色素堆積在小梁網(wǎng)使房水流出阻力增加引起。理論上，360度切開Schlemm管的內(nèi)口和近小管小梁網(wǎng)組織可以降低前房和Schlemm管之間的壓力差，使房水外流，從而使眼內(nèi)壓維持在鞏膜靜脈壓水平。改良式360度縫線小梁切開術(shù)（suturetrabeculotomy，ST）在原發(fā)性開角型青光眼患者已經(jīng)取得了較滿意的效果。

本研究選取15例患者15只患有XFG，且非晚期、未行激光小梁成形術(shù)/抗青光眼手術(shù)治療的眼作為研究對象，對其進(jìn)行了最大耐受量的改良式的360度ST，其中，6例患者聯(lián)合進(jìn)行了白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。術(shù)后常規(guī)消炎、抗感染治療。手術(shù)成功和有效分別被定義為在不聯(lián)合/聯(lián)合用藥的情況下眼內(nèi)壓控制在21mmHg以下并且下降幅度大于30%，在術(shù)后任何時間若眼內(nèi)壓超過該界限，則認(rèn)為手術(shù)失敗。術(shù)后主要觀察指標(biāo)是術(shù)后平均眼內(nèi)壓（intraocularpressure，IOP），抗青光眼藥物的使用數(shù)量以及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪時間為8個月（6-12個月），在術(shù)后第六個月時，基線眼壓從術(shù)前的聯(lián)合3.26±0.70種藥物情況下的27.53±9.38毫米汞柱下降至術(shù)后聯(lián)合0.20±0.56種藥物情況下的12.86±2.72毫米汞柱。平均術(shù)前和術(shù)后最佳矯正視力（logMAR）分別為0.87±0.91和0.65±0.73，二者沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后3個月和6個月的隨診中，手術(shù)的成功率和有效率均為77%和100%。在所有患者中，Schlemm管均被全部切開。并發(fā)癥方面所有患者均出現(xiàn)了前房積血，3例患者出現(xiàn)術(shù)中虹膜脫出，1例患者出現(xiàn)眼壓的升高瞬間，2例患者出現(xiàn)了虹膜后粘連，1例患者出現(xiàn)了周邊虹膜前粘連。根據(jù)這項前瞻性研究結(jié)果，改良式360度ST對于XFG患者似乎是一個有價值的手術(shù)治療方式，然而術(shù)中聯(lián)合超聲乳化并沒有使眼內(nèi)壓進(jìn)一步降低的趨勢。對其遠(yuǎn)程副作用和長期降眼壓效果尚需進(jìn)一步探索。

圖1：OCT顯示小梁切開的裂隙（白色箭號）和外翻的小梁切開的邊緣（白色箭頭）。

原文：

Hep?en?F,GülerE,etal.EfficacyofModified360-degreeSutureTrabeculotomyforPseudoexfoliationGlaucoma.JGlaucoma.2015Feb3.[Epubaheadofprint]

短評：

非濾過泡性抗青光眼手術(shù)是抗青光眼手術(shù)的持續(xù)性研究熱點。自20世紀(jì)90年代，非穿透小梁手術(shù)（NPGS）開始盛行，發(fā)展到目前各種小梁切開類手術(shù)（小梁消融術(shù)、i-Stent植入術(shù)）、粘小管類手術(shù)（schlemm’s管成形術(shù)、schlemm’s管擴張術(shù)、schlemm’s管切開術(shù)）以及眼內(nèi)引流術(shù)（SOLX脈絡(luò)膜上腔引流植入物）。這類手術(shù)均盡量避免結(jié)膜下的引流發(fā)生，即以不形成濾過泡為特點，其目的是為了最大限度地減少額外的手術(shù)創(chuàng)傷以及由此帶來的瘢痕化問題。其中，各種經(jīng)內(nèi)路的植入物手術(shù)及內(nèi)路消融手術(shù)由于操作簡便、創(chuàng)傷較小，因此也被稱為微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MinimallyInvasiveGlaucomaSurgery,MIGS）。

本研究所采用的360°縫線小梁切開術(shù)與schlemm’s管類手術(shù)類似，而術(shù)中的部分步驟與NPGS相同。與其它schlemm’s管類手術(shù)不同的是采用了縫線全周切開schlemm’s管內(nèi)壁，理論上更充分地減少小梁前阻力，可以使房水更容易經(jīng)由schlemm’s管到達(dá)集合管及房水靜脈。本研究的結(jié)果顯示了該手術(shù)方式對于XFG這類難治性青光眼具有良好的中期降眼壓效果。該術(shù)式的療效與其它類似的研究結(jié)果相似甚至更為理想。多數(shù)類似研究結(jié)果顯示，通過schlemm’s管手術(shù)可以將眼壓降低至mid-teen到high-teen的水平。這類手術(shù)除了避免結(jié)膜瘢痕化外，還減少了術(shù)后淺前房和低眼壓的發(fā)生率。

Schlemm’s管類手術(shù)尚沒有得到普及基于以下多方面的原因。首先是對于遠(yuǎn)期療效的認(rèn)知：目前的主流觀點認(rèn)為該類手術(shù)不足以將眼壓長期維持在很低（low-teen）的水平，而且仍舊無法完全避免傷口的瘢痕化問題，因此對于晚期青光眼可能仍不能達(dá)到足夠的降壓效果。而且傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)經(jīng)過近半個世紀(jì)的實踐與改進(jìn)，已經(jīng)得到成熟的運用，成功的手術(shù)可以將眼壓長期維持在更低的水平。第二點是對于手術(shù)并發(fā)癥的顧慮：schlemm’s管手術(shù)的主要術(shù)中并發(fā)癥是前房出血，也可能出現(xiàn)縫線或?qū)Ыz誤入睫狀體脈絡(luò)膜上腔；而且該類手術(shù)的術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率較高，對于無法耐受高眼壓的青光眼患者存在風(fēng)險。不過這些并發(fā)癥多數(shù)不會導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期損傷。第三點是該類手術(shù)需要一定的技巧和學(xué)習(xí)曲線：schlemm’s管的暴露和打開需要一定技巧，并且不同個體存在解剖學(xué)變異，因此并非每個患者都能順利找到schlemm’s管入口并全周擴通。這在一定程度上給手術(shù)的成功以及術(shù)后的療效預(yù)測帶來了不確定性。最后一點是schlemm’s管手術(shù)往往需要較為昂貴的導(dǎo)引設(shè)備，而這些設(shè)備并未在國內(nèi)普及，也在一方面限制了其在國內(nèi)的應(yīng)用。

綜上所述，包括360°縫線小梁切開術(shù)在內(nèi)的schlemm’s管類手術(shù)具有潛在的良好中遠(yuǎn)期療效和更少的并發(fā)癥。由于個體解剖變異以及遠(yuǎn)期療效差異較大，需要更大樣本量的研究和更長期的療效觀察。

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