改良式360度縫線(xiàn)小梁切開(kāi)術(shù)治療剝脫性青光眼的療效觀(guān)察

2018-07-20 來(lái)源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：聯(lián)合絲裂霉素C的小梁切除術(shù)存在諸多的術(shù)后并發(fā)癥，如濾過(guò)泡漏，濾過(guò)泡感染，脈絡(luò)膜脫離，低眼壓性黃斑病，白內(nèi)障進(jìn)展，以及其他不可預(yù)知的術(shù)后眼內(nèi)壓變化。Schlemm管手術(shù)是比較有價(jià)值的青光眼手術(shù)，其手術(shù)的主要著力點(diǎn)在于解決小梁網(wǎng)流出道的異常高阻力以及提高患者通過(guò)自身房水引流通道的排出量。

聯(lián)合絲裂霉素C的小梁切除術(shù)存在諸多的術(shù)后并發(fā)癥，如濾過(guò)泡漏，濾過(guò)泡感染，淺前房，脈絡(luò)膜脫離，低眼壓性黃斑病，白內(nèi)障進(jìn)展，以及其他不可預(yù)知的術(shù)后眼內(nèi)壓變化。Schlemm管手術(shù)（例如小梁切開(kāi)術(shù)，黏小管切開(kāi)術(shù)，schlemm氏管成型術(shù)）是比較有價(jià)值的青光眼手術(shù)，其手術(shù)的主要著力點(diǎn)在于解決小梁網(wǎng)流出道的異常高阻力以及提高患者通過(guò)自身房水引流通道的排出量。剝脫性青光眼（pseudoexfoliationglaucoma，XFG）的臨床表現(xiàn)及預(yù)后都較原發(fā)性開(kāi)角型青光眼嚴(yán)重，其眼壓的升高主要考慮為剝脫物質(zhì)和/或虹膜色素堆積在小梁網(wǎng)使房水流出阻力增加引起。理論上，360度切開(kāi)Schlemm管的內(nèi)口和近小管小梁網(wǎng)組織可以降低前房和Schlemm管之間的壓力差，使房水外流，從而使眼內(nèi)壓維持在鞏膜靜脈壓水平。改良式360度縫線(xiàn)小梁切開(kāi)術(shù)（suturetrabeculotomy，ST）在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者已經(jīng)取得了較滿(mǎn)意的效果。

本研究選取15例患者15只患有XFG，且非晚期、未行激光小梁成形術(shù)/抗青光眼手術(shù)治療的眼作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行了最大耐受量的改良式的360度ST，其中，6例患者聯(lián)合進(jìn)行了白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。術(shù)后常規(guī)消炎、抗感染治療。手術(shù)成功和有效分別被定義為在不聯(lián)合/聯(lián)合用藥的情況下眼內(nèi)壓控制在21mmHg以下并且下降幅度大于30%，在術(shù)后任何時(shí)間若眼內(nèi)壓超過(guò)該界限，則認(rèn)為手術(shù)失敗。術(shù)后主要觀(guān)察指標(biāo)是術(shù)后平均眼內(nèi)壓（intraocularpressure，IOP），抗青光眼藥物的使用數(shù)量以及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為8個(gè)月（6-12個(gè)月），在術(shù)后第六個(gè)月時(shí)，基線(xiàn)眼壓從術(shù)前的聯(lián)合3.26±0.70種藥物情況下的27.53±9.38毫米汞柱下降至術(shù)后聯(lián)合0.20±0.56種藥物情況下的12.86±2.72毫米汞柱。平均術(shù)前和術(shù)后最佳矯正視力（logMAR）分別為0.87±0.91和0.65±0.73，二者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的隨診中，手術(shù)的成功率和有效率均為77%和100%。在所有患者中，Schlemm管均被全部切開(kāi)。并發(fā)癥方面所有患者均出現(xiàn)了前房積血，3例患者出現(xiàn)術(shù)中虹膜脫出，1例患者出現(xiàn)眼壓的升高瞬間，2例患者出現(xiàn)了虹膜后粘連，1例患者出現(xiàn)了周邊虹膜前粘連。根據(jù)這項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果，改良式360度ST對(duì)于XFG患者似乎是一個(gè)有價(jià)值的手術(shù)治療方式，然而術(shù)中聯(lián)合超聲乳化并沒(méi)有使眼內(nèi)壓進(jìn)一步降低的趨勢(shì)。對(duì)其遠(yuǎn)程副作用和長(zhǎng)期降眼壓效果尚需進(jìn)一步探索。

圖1：OCT顯示小梁切開(kāi)的裂隙（白色箭號(hào)）和外翻的小梁切開(kāi)的邊緣（白色箭頭）。

原文：

Hep?en?F,GülerE,etal.EfficacyofModified360-degreeSutureTrabeculotomyforPseudoexfoliationGlaucoma.JGlaucoma.2015Feb3.[Epubaheadofprint]

短評(píng)：

非濾過(guò)泡性抗青光眼手術(shù)是抗青光眼手術(shù)的持續(xù)性研究熱點(diǎn)。自20世紀(jì)90年代，非穿透小梁手術(shù)（NPGS）開(kāi)始盛行，發(fā)展到目前各種小梁切開(kāi)類(lèi)手術(shù)（小梁消融術(shù)、i-Stent植入術(shù)）、粘小管類(lèi)手術(shù)（schlemm’s管成形術(shù)、schlemm’s管擴(kuò)張術(shù)、schlemm’s管切開(kāi)術(shù)）以及眼內(nèi)引流術(shù)（SOLX脈絡(luò)膜上腔引流植入物）。這類(lèi)手術(shù)均盡量避免結(jié)膜下的引流發(fā)生，即以不形成濾過(guò)泡為特點(diǎn)，其目的是為了最大限度地減少額外的手術(shù)創(chuàng)傷以及由此帶來(lái)的瘢痕化問(wèn)題。其中，各種經(jīng)內(nèi)路的植入物手術(shù)及內(nèi)路消融手術(shù)由于操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小，因此也被稱(chēng)為微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MinimallyInvasiveGlaucomaSurgery,MIGS）。

本研究所采用的360°縫線(xiàn)小梁切開(kāi)術(shù)與schlemm’s管類(lèi)手術(shù)類(lèi)似，而術(shù)中的部分步驟與NPGS相同。與其它schlemm’s管類(lèi)手術(shù)不同的是采用了縫線(xiàn)全周切開(kāi)schlemm’s管內(nèi)壁，理論上更充分地減少小梁前阻力，可以使房水更容易經(jīng)由schlemm’s管到達(dá)集合管及房水靜脈。本研究的結(jié)果顯示了該手術(shù)方式對(duì)于XFG這類(lèi)難治性青光眼具有良好的中期降眼壓效果。該術(shù)式的療效與其它類(lèi)似的研究結(jié)果相似甚至更為理想。多數(shù)類(lèi)似研究結(jié)果顯示，通過(guò)schlemm’s管手術(shù)可以將眼壓降低至mid-teen到high-teen的水平。這類(lèi)手術(shù)除了避免結(jié)膜瘢痕化外，還減少了術(shù)后淺前房和低眼壓的發(fā)生率。

Schlemm’s管類(lèi)手術(shù)尚沒(méi)有得到普及基于以下多方面的原因。首先是對(duì)于遠(yuǎn)期療效的認(rèn)知：目前的主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為該類(lèi)手術(shù)不足以將眼壓長(zhǎng)期維持在很低（low-teen）的水平，而且仍舊無(wú)法完全避免傷口的瘢痕化問(wèn)題，因此對(duì)于晚期青光眼可能仍不能達(dá)到足夠的降壓效果。而且傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐與改進(jìn)，已經(jīng)得到成熟的運(yùn)用，成功的手術(shù)可以將眼壓長(zhǎng)期維持在更低的水平。第二點(diǎn)是對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥的顧慮：schlemm’s管手術(shù)的主要術(shù)中并發(fā)癥是前房出血，也可能出現(xiàn)縫線(xiàn)或?qū)Ыz誤入睫狀體脈絡(luò)膜上腔；而且該類(lèi)手術(shù)的術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率較高，對(duì)于無(wú)法耐受高眼壓的青光眼患者存在風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)這些并發(fā)癥多數(shù)不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期損傷。第三點(diǎn)是該類(lèi)手術(shù)需要一定的技巧和學(xué)習(xí)曲線(xiàn)：schlemm’s管的暴露和打開(kāi)需要一定技巧，并且不同個(gè)體存在解剖學(xué)變異，因此并非每個(gè)患者都能順利找到schlemm’s管入口并全周擴(kuò)通。這在一定程度上給手術(shù)的成功以及術(shù)后的療效預(yù)測(cè)帶來(lái)了不確定性。最后一點(diǎn)是schlemm’s管手術(shù)往往需要較為昂貴的導(dǎo)引設(shè)備，而這些設(shè)備并未在國(guó)內(nèi)普及，也在一方面限制了其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用。

綜上所述，包括360°縫線(xiàn)小梁切開(kāi)術(shù)在內(nèi)的schlemm’s管類(lèi)手術(shù)具有潛在的良好中遠(yuǎn)期療效和更少的并發(fā)癥。由于個(gè)體解剖變異以及遠(yuǎn)期療效差異較大，需要更大樣本量的研究和更長(zhǎng)期的療效觀(guān)察。

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對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼具有良好的降低眼內(nèi)壓療效。對(duì)于某些繼發(fā)性青光眼，高眼壓癥，部分原發(fā)性閉角型青光眼以及其他藥物及手術(shù)無(wú)效的青光眼，加用本品滴眼可進(jìn)一步增強(qiáng)降眼壓效果。

健客價(jià)：￥12

復(fù)方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。胞磷膽堿鈉膠囊：用于治療顱腦損傷或腦血管意外所引起的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。

健客價(jià)：￥668

降眼壓藥。醋甲唑胺適用于慢性開(kāi)角型青光眼、繼發(fā)性青光眼。也適用于急性閉角型青光眼的術(shù)前治療。

健客價(jià)：￥23

供家庭個(gè)人用戶(hù)和醫(yī)療單位測(cè)量血壓及脈搏數(shù)使用。(不適用于新生兒及嬰幼兒)

健客價(jià)：￥309

滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津，清肝明目。用于肝腎陰虛所致的羞明畏光、視物模糊；青光眼，初、中期白內(nèi)障見(jiàn)上述證候者。

健客價(jià)：￥29

健客價(jià)：￥15

青光眼，高眼壓癥。

健客價(jià)：￥27

活血化瘀，用于缺血性腦血管病及腦出血后遺癱瘓，眼底視網(wǎng)膜阻塞，冠心病，血管炎性皮膚病，風(fēng)濕??；行小梁切除后眼壓已控制的晚期青光眼視野縮小癥。

健客價(jià)：￥14

健客價(jià)：￥13

本品適用于降低開(kāi)角型青光眼及高眼壓癥患者的眼內(nèi)壓。部分患者長(zhǎng)期使用本品時(shí)，其降低眼內(nèi)壓的作用逐漸減弱。作用減弱出現(xiàn)的時(shí)間因人而異，因此應(yīng)予以密切監(jiān)視。

健客價(jià)：￥78

活血化瘀，用于缺血性腦血管病及腦出血后遺癱瘓，眼底視網(wǎng)膜靜脈阻塞，冠心病，血管炎性皮膚病，風(fēng)濕??；行小梁切除術(shù)后眼壓已控制的晚期青光眼視野縮小癥。

健客價(jià)：￥10

主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機(jī)能不全及其后遺癥：腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙：耳鳴、眩暈、聽(tīng)力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙：糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周?chē)h(huán)障礙：各種動(dòng)脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。

健客價(jià)：￥38

適用于下列情況降低升高的眼壓：高眼壓癥開(kāi)角型青光眼可以作為對(duì)β阻滯劑無(wú)效，或者有使用禁忌證的患者單獨(dú)的治療藥物，或者作為β阻滯劑的協(xié)同治療藥物。

健客價(jià)：￥75

簡(jiǎn)介/商品功效：對(duì)腰部起支撐保護(hù)作用，并糾正軀體姿態(tài)，可緩解腰部肌肉緊張或痙攣，減輕由于肌肉緊張或痙攣引起的疼痛。

健客價(jià)：￥2300

降眼壓藥。醋甲唑胺適用于慢性開(kāi)角型青光眼、繼發(fā)性青光眼。也適用于急性閉角型青光眼的術(shù)前治療。

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針對(duì)不同年齡層、性別、婚姻狀況對(duì)體檢的不同要求，量身定制5個(gè)年齡段10大標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)體檢套餐。

健客價(jià)：￥3650

降低開(kāi)角型青光眼或高眼壓癥患者升高的眼壓，這些患者對(duì)使用其它降眼壓藥不耐受或療效不佳（多次用藥后不能達(dá)到目標(biāo)）。

健客價(jià)：￥206

用于急性閉角型青光眼，慢性閉角型青光眼，開(kāi)角型青光眼，繼發(fā)性青光眼等。本品可與其他縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、擬交感神經(jīng)藥物或高滲脫水劑聯(lián)合用于治療青光眼。檢眼鏡檢查后可用本品滴眼縮瞳以抵消睫狀肌麻痹劑或擴(kuò)瞳藥的作用。

健客價(jià)：￥7

適應(yīng)癥為用于急性閉角型青光眼，慢性閉角型青光眼，開(kāi)角型青光眼，繼發(fā)性青光眼等。本品可與其他縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、擬交感神經(jīng)藥物或高滲脫水劑聯(lián)合用于治療青光眼。檢眼鏡檢查后可用本品滴眼縮瞳以抵消睫狀肌麻痹劑或擴(kuò)瞳藥的作用。

健客價(jià)：￥16

用于妊娠和哺乳期婦女、更年期婦女、老年人等的鈣補(bǔ)充劑，并幫助防治骨質(zhì)疏松。

健客價(jià)：￥39

本品可有效的降低眼壓，用于慢性開(kāi)角型青光眼和/或高眼壓癥患者的治療?？梢詥为?dú)使用，也可以同其它降低眼壓的藥物聯(lián)合使用。

健客價(jià)：￥53

用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內(nèi)手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應(yīng)，抑制白內(nèi)障手術(shù)中縮瞳反應(yīng)；用于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結(jié)膜炎、季節(jié)過(guò)敏性結(jié)膜炎等過(guò)敏性眼病，預(yù)防和治療白內(nèi)障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。

健客價(jià)：￥12