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預防性治療用還是不用？——NSAIDs與白內障術后黃斑囊樣水腫

2018-07-19 來源：協和眼科資訊  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要：黃斑囊樣水腫是造成白內障術后視力損害的最常見因素。盡管目前白內障術后發(fā)生CME的病因并不完全明確，但術后炎癥造成血-視網膜屏障破壞被認為可能是CME發(fā)生的關鍵因素。白內障術后前列腺素和其他炎癥因子的釋放增加了中心凹周圍毛細血管的通透性，進而造成了視網膜層間積液和囊樣改變。

 黃斑囊樣水腫（CystoidMacularEdema，CME）是造成白內障術后視力損害的最常見因素。盡管目前白內障術后發(fā)生CME的病因并不完全明確，但術后炎癥造成血-視網膜屏障破壞被認為可能是CME發(fā)生的關鍵因素。白內障術后前列腺素和其他炎癥因子的釋放增加了中心凹周圍毛細血管的通透性，進而造成了視網膜層間積液和囊樣改變。

 
目前，白內障術后多采用局部滴用皮質類固醇制劑進行術后抗炎。而非甾體抗炎藥（Non-SteroidAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs），作為能抑制前列腺素生成的環(huán)氧合酶抑制劑，其在臨床中的應用卻不如前者普及。盡管目前有研究指出預防性使用NSAIDs藥物有助于減少白內障術后CME的發(fā)生，但由于白內障術后的CME多有自發(fā)緩解趨勢，且臨床研究中又多聯合皮質類固醇使用，NSAIDs本身對術后遠期（≥3個月）視力預后的影響尚不肯定。
 
為了明確預防性使用NSAIDs是否能有效降低普通白內障術后CME（已除外葡萄膜炎、糖尿病患者等高危人群）所造成的視力損害，Kim等人對PubMed和CochraneLibrary兩大數據庫中的相關文獻（檢索日期截止至2015年1月21日）進行了系統回顧，研究結果發(fā)表在今年11月的Ophthalmology雜志上。
 
該研究共檢索得到149例文獻，經過摘要篩選和引文檢索，最終共納入文獻15例進行全文分析（其中9例為隨機對照雙盲試驗，詳見表1）。同時，作者也根據BritishCentreforEvidence-BasedMedicine評定量表對文獻質量進行了分級。
 
該研究以白內障術后CME的發(fā)病率和術后3個月及以上的視力情況作為主要觀察指標進行文獻回顧。研究發(fā)現，在與安慰劑或0.1%的氟米龍（低角膜滲透性）的比較中，預防性使用NSAIDs能有效降低白內障術后經由血管造影或OCT診斷的CME發(fā)病率，同時可促進術后短期（＜3個月）的視力恢復。但沒有I級證據表明預防性使用NSAIDs可改善術后的遠期（＞3個月）視力。同時，由于不同文獻間采用的CME診斷標準各異（分別有基于臨床、血管造影或OCT進行診斷），對照雙方各異（部分為NSAIDsvs安慰劑，部分為NSAIDs+皮質類固醇vs皮質類固醇），結局觀察指標各異（部分以視力最為觀察指標，部分以血管造影或OCT變化作為觀察指標）等，使得文獻間存在較大異質性，無法進行傳統意義上的薈萃分析，無法就白內障術后CME的發(fā)病率及其對預防性NSAIDs治療的反應性做出進一步的評估。
 
此外，此前有報道稱在白內障術后的CME防治中，NSAIDs和皮質類固醇間可能具有協同作用，NSAIDs的使用將有助于血-房水屏障的恢復。但該研究通過回顧文獻指出，既往研究僅表明NSAIDs和皮質類固醇聯合治療在減少術后CME發(fā)生和改善術后短期視力方面優(yōu)于皮質類固醇單獨治療，并沒有證據表明增加皮質類固醇的劑量不能獲得與聯合治療類似的療效，因而該研究并不支持NSAIDs和皮質類固醇間存在“1+1＞2”的協同作用。
 
對于未來的研究方向，該研究認為鑒于白內障術后CME的自發(fā)緩解性，預防性應用NSAIDs的意義應更重點放在術后遠期視力恢復及術后早期的生活質量評估。而對術后CME采用統一的OCT診斷及評價標準將有助于評估CME發(fā)病率并對NSAIDs的療效進行跨臨床試驗間的比對。
 
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表1.非甾體抗炎藥對白內障術后黃斑水腫及視力的影響：隨機雙盲安慰劑對照試驗
 
（正文所有圖片均來自原文）
 
原文：StephenJ.Kimetal.Topicalnonsteroidalaniti-inflammatoryDrugsandCataractSurgery:AreportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology2015;122(11):2159-2168.
 
短評：
 
相信每一位白內障手術醫(yī)師都曾經歷過白內障術后黃斑囊樣水腫，也都跨過最初的迷茫，逐漸積累起各自獨到的治療經驗。
 
白內障術后CME首次由Dr.Irvine在1953年報道，當時見于一位白內障囊內摘除術后的患者。隨著白內障手術技術的進步，其發(fā)生率逐漸降低，超乳術后有癥狀的CME發(fā)生率大約為0.1%-2.35%，在術后6周為發(fā)病高峰，大多可在3-4個月后自行緩解，但仍有<1%的患者不能自愈。術中炎性介質的釋放（如前列腺素）、光毒性及機械牽拉等因素都參與了CME的形成。炎性介質損傷了血房水屏障(BAB)及血視網膜屏障(BRB)，血管通透性增加，從而導致CME；術中對前節(jié)的擾動可釋放花生四烯酸，經環(huán)氧化酶途徑形成前列腺素，也可增加視網膜血管的通透性并導致CME；此外，玻璃體后界膜的收縮也可對中心凹旁毛細血管產生機械牽拉并導致CME。糖尿病、高血壓、CRVO史、近期葡萄膜炎史、黃斑前膜或復雜白內障均為術后發(fā)生CME的高危因素。
 
目前，白內障術后多滴用局部皮質類固醇制劑抗炎，但也有不少醫(yī)師主張在術前術后加用非甾體抗炎藥（NSAIDs），因其作為能抑制前列腺素生成的環(huán)氧化酶抑制劑，有助于減少白內障術后CME的發(fā)生，但具體療效的相關研究結果卻不太一致。因此，為了明確預防性使用NSAIDs是否能有效降低普通白內障術后CME（已除外葡萄膜炎、糖尿病患者等高危人群）所造成的視力損害，這篇文獻對相關文獻進行了系統回顧，并發(fā)現，預防性使用NSAIDs能有效降低白內障術后經由血管造影或OCT診斷的CME發(fā)病率，同時可促進術后短期（＜3個月）的視力恢復，但沒有I級證據表明預防性使用NSAIDs可改善術后的遠期（＞3個月）視力。我想，雖然NSAIDs對術后的遠期視力影響不大，但仍可在高危人群中預防性使用，以減少CME的發(fā)生，并促進其視力恢復。也期待我們能在這方面做一些相關的研究，對今后的臨床工作甚至相關指南的制訂起到參考作用。
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