應用貝伐單抗治療新生血管性青光眼的長期預后

2018-07-18 來源：協(xié)和眼科資訊標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等缺血性眼病可以導致新生血管性青光眼的發(fā)生，特征表現(xiàn)為虹膜及前房角新生血管形成，可以發(fā)展為廣泛周邊前房粘連、纖維血管膜增殖，導致眼壓顯著升高、進而出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損，通常預后很差，而導致NVG這一系列病變的始動原因就是視網(wǎng)膜缺血。

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等缺血性眼病可以導致新生血管性青光眼（Neovascularglaucoma，NVG）的發(fā)生，特征表現(xiàn)為虹膜及前房角新生血管形成，可以發(fā)展為廣泛周邊前房粘連（PAS）、纖維血管膜增殖，導致眼壓顯著升高、進而出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損，通常預后很差，而導致NVG這一系列病變的始動原因就是視網(wǎng)膜缺血?，F(xiàn)今治療方法的兩大要素是控制眼壓和降低缺血發(fā)生，全視網(wǎng)膜光凝（Panretinalphotocoagulation，PRP）是改善缺血環(huán)境的傳統(tǒng)的治療方法，若在病程早期及時應用PRP治療，可以有效地減輕眼前、后段新生血管的形成。然而，PRP由于起效時間長，并且經(jīng)常因為角膜水腫、白內(nèi)障、玻璃體出血等因素影響不能充分完成，仍然不能較為理想的控制NVG進展。視網(wǎng)膜缺血上調(diào)了VEGF介導的新生血管反應，房水中VEGF水平與新生血管化程度密切相關，動物試驗證實，眼內(nèi)注射抗VEGF藥物可以有效阻止視網(wǎng)膜缺血相關的虹膜新生血管生成。貝伐單抗作為有效的抗VEGF藥物，已報道用于治療NVG，然而其確切作用、療效、缺點、與其他治療方法的對比鮮有報道。

邁阿密大學米勒醫(yī)學院的LCOlmos等人回顧性分析并對比了伴或不伴貝伐單抗眼內(nèi)注射治療NVG的長期預后。納入標準：眼壓高于21mmHg，伴有虹膜和/或前房角新生血管；排除標準：眼壓從未超過21mmHg、因其他原因注射過貝伐單抗或隨訪時間小于1個月。據(jù)此標準，整個研究共納入151例（163只眼）NVG病人，其中實驗組包括2005-2007年在BascomPalmer眼科研究所接受貝伐單抗（1.25mg/0.05ml）眼內(nèi)注射治療的58人（64只眼），對照組包括1997-2005年根據(jù)病情接受了PRP、降眼壓藥物、青光眼引流裝置植入手術（glaucomadrainageimplant，GDI）治療的93人（99只眼）。在初次診斷、治療1個月、3個月、6個月、1年、1年半和最后一次隨訪時記錄他們的隨訪日期、視力、眼壓、青光眼藥物數(shù)量和類型及其他治療過程。

圖1(b).Kaplan–Meier生存分析實驗組病人。結(jié)果顯示PRP大體上可降低他們接受抗青光眼手術的概率（P<0.001）;(c)Kaplan–Meier生存分析接受PRP治療的病人。結(jié)果比較了實驗組和對照組，發(fā)現(xiàn)降低抗青光眼手術的概率與是否曾注射貝伐單抗無關（P=0.10）。

研究結(jié)果顯示，實驗組接受白內(nèi)障摘除術（P<0.001）和玻璃體切除術（P=0.026）的比例相對更高。對照組在出現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血相關病變后，接受PRP治療（P=0.025）和抗青光眼手術的更多，實驗組PRP治療可以顯著降低患者接受抗青光眼手術的比例（P<0.001），但這與是否曾注射貝伐單抗無關（P=0.10）。雖然對照組相比實驗組接受PRP的次數(shù)多2.7次，其頻率無統(tǒng)計學意義（P=0.24）。

在眼壓和視力預后方面：被診斷為NVG后第1個月，實驗組平均眼壓低于對照組（P=0.012），但之后其差別并不顯著。短期內(nèi)對照組所需的抗青光眼藥物的數(shù)量要少于實驗組，但這個差別只在隨訪第6個月時具有顯著性。無論是否注射貝伐單抗，PRP都可以顯著降低控制眼壓的需求。實驗組并未表現(xiàn)更好的視力預后，在隨訪第三個月時，對照組能保持手動或更好的視力（P=0.013），但這個效應在隨訪6到12個月時就消失了。

在隨診的前6個月，實驗組接受GDI手術累計比例低于對照組，但在隨訪2年時差異無顯著性（P=0.38）。

表1眼壓及抗青光眼藥物治療。在被診斷為NVG后第1個月，實驗組平均眼壓低于對照組（P=0.012），但之后其差別并不顯著。短期內(nèi)對照組所需的抗青光眼藥物的數(shù)量要少于實驗組，但這個差別只在隨訪第6個月時具有顯著性。

綜上，我們需要根據(jù)NVG的病程選擇治療方法。早期的治療目標是延緩缺血的進展，故注射貝伐單抗等抗VEGF藥物可抑制新生血管的產(chǎn)生。這類藥物雖然起效快，但療效時間較短且可以誘導NVI迅速重現(xiàn)，因此長期控制眼壓和缺血還需進行PRP治療。當眼壓升高無法控制或出現(xiàn)前房角關閉時，我們還需根據(jù)病情選擇降眼壓藥物和抗青光眼手術治療。

（正文所有圖表均來自原文）

原文：

LCOlmos,MSSayed,ALMoraczewski,etal,Long-termoutcomesofneovascularglaucomatreatedwithandwithoutintravitrealbevacizumab,Eye(2016)30,463–472.

短評：

貝伐單抗在臨床上已經(jīng)被廣泛應用于年齡相關性黃斑變性、糖尿病和視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致的黃斑水腫以及青光眼手術的輔助治療中，并取得了較為確切的治療效果，但其針對NVG的治療尚缺乏大樣本的隨機對照研究的證據(jù)支持。

本篇回顧性病例對照研究，樣本數(shù)量較大，觀察時間達一年以上，其結(jié)論顯示應用貝伐單抗治療新生血管性青光眼的長期觀察并未表現(xiàn)出更好的視力、眼壓預后及最終降低NVG的手術率。提醒眼科臨床醫(yī)師，在NVG的治療中，不能過分依賴抗VEGF藥物而忽視了其他治療手段。貝伐單抗的作用是暫時性的，它仍然不能替代PRP，PRP是唯一降低NVG手術率的確切治療方法。但臨床工作中，我們可以合理的利用抗VEGF藥物起效快，短期內(nèi)可以使虹膜、房角及視網(wǎng)膜的新生血管迅速消退，甚至促進玻璃體積血吸收的特性，為PRP和抗青光眼手術爭取時機，減少、減輕圍手術期并發(fā)癥。

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